Introducción

Una lesión es un daño causado en el cuerpo, independientemente de la etiología. Un aplastamiento es una lesión que se presenta cuando se ejerce una fuerza excesiva o presión sobre una zona del cuerpo. Este tipo de lesión casi siempre sucede cuando parte del cuerpo es aplastada entre dos objetos pesados. Comúnmente se le llama traumatismo, definido como la lesión a los tejidos producida por una acción violenta externa de naturaleza variada¹.  Generalmente, el traumatismo mecánico puede combinar alteraciones funcionales con deformaciones morfológicas, dando lugar a dos tipos de lesiones traumáticas: con solución de continuidad y sin solución de continuidad. En las lesiones con solución de continuidad hay rotura tisular con aparición de necrosis. En cambio, las lesiones que se producen sin solución de continuidad, también llamadas contusiones, varían en su gravedad según la intensidad del traumatismo y pueden clasificarse en tres grados: conmoción, necrobiosis y necrosis².  Una lesión por aplastamiento en el pie ocurre cuando el pie se comprime con una fuerza considerable entre dos superficies duras. Según la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA), las lesiones por aplastamiento se definen como las que se producen cuando una persona es estrujada, atrapada, aplastada, pellizcada o comprimida entre dos o más objetos o entre partes de un objeto³.  En una lesión tipo aplastamiento se produce una ruptura de pequeños vasos sanguíneos que filtra su contenido dentro del espesor del tejido blando que se encuentra bajo la piel, lo que se conoce como hematoma. Los hematomas se clasifican según extensión, volumen, localización, profundidad y evolución. Un volumen importante dentro del tejido subcutáneo puede generar dolor, inflamación y riesgo de infección por necrosis⁴. Los hematomas suelen evolucionar de diferentes maneras según el tipo de lesión, su localización y las características del paciente. Estado actual del tema 1. Necrosis La necrosis se define como la muerte patológica de un conjunto de células o de cualquier tejido del organismo, debida a un agente nocivo que ha provocado una lesión tan grave que no se puede reparar o curar; por ejemplo, el aporte insuficiente de sangre al tejido o isquemia, o un traumatismo⁵. Las lesiones necrosadas pueden deberse a un agente microbiano único, pero generalmente son el resultado de infección por una variedad de microorganismos aerobios y anaerobios que actúan de manera sinérgica y producen grave lesión tisular. La infección necrosante debe sospecharse: a) cuando hay síntomas sistémicos tales como fiebre, taquicardia, hipotensión y sudoración; b) en presencia de edema e induración más allá del área de eritema; c) ante lesiones cutáneas en forma de ampollas, flictenas o placas de necrosis⁶. 2. Fístula como complicación de una herida Una fístula es una comunicación anómala entre una cavidad profunda y la piel. Generalmente, las fístulas son el producto de una lesión o cirugía. Las infecciones o inflamaciones también pueden provocar que se forme una fístula⁷. 3. Nutrición y heridas La nutrición es indispensable para el funcionamiento homeostático del ser humano. En las alteraciones de la salud, se debe dar importancia a este aspecto.  Las deficiencias nutricionales de un paciente impiden el normal proceso de cicatrización de una herida y actúan a la vez como factor de predisposición a desarrollar úlceras u otras complicaciones de la herida⁸.  Dicho proceso presenta una serie de cambios químicos, morfológicos y físicos a través de varias fases. Durante las fases de hemostasis hasta la de proliferación, el proceso se caracteriza por una gran actividad metabólica, para permitir la proliferación extensiva de células inflamatorias, epiteliales, endoteliales para angiogénesis y fibroblastos que depositarán colágeno. Si existe desnutrición, la deficiencia de proteínas, zinc, vitaminas A, B y C puede alterar la actividad celular y la síntesis de colágeno; la hipoalbuminemia y la anemia se han asociado con disminución de la cicatrización; el sistema inmunológico puede estar deprimido y aumentar el riesgo de infecciones⁹. La ansiedad y la depresión son estresores psicológicos que se han asociado con alteraciones del proceso de cicatrización¹⁰. El sistema nervioso simpático y el eje corticotrópico regulan la producción de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) y hormona adrenocorticotrópica, promoviendo la liberación de glucocorticoides, como cortisol. El aumento de cortisol suprime el anabolismo y disminuye la producción de citocinas proinflamatorias en la herida, que son quimioatrayentes y necesarios para la fase inflamatoria de la cicatrización¹¹. El apoyo nutricional es esencial en el tratamiento de las fístulas, ya que puede favorecer la recuperación, promover la cicatrización, mantener la función inmune y disminuir el catabolismo del músculo esquelético¹².  En heridas comprometidas, dar las orientaciones oportunas para favorecer el proceso de cicatrización es vital. Ante la complicación de una herida, se debe pensar en alguna deficiencia nutricional.  4. Magnetoterapia La magnetoterapia se basa en la utilización de campos magnéticos de frecuencia fija o variable para tratar distintas patologías. Su aplicación acelera los procesos químicos del organismo, como el sodio potásico, y ayuda a que los tejidos no disminuyan ante una enfermedad crónica o inflamatoria; también actúa sobre los huesos, los músculos y la linfa. Su fin principal radica en la eliminación del dolor, ya que relaja la musculatura para favorecer la circulación y la producción de vasodilatación, que liberan endorfinas y provocan un efecto antiinflamatorio¹³. La magnetoterapia tiene múltiples efectos generales: analgésico, antiinflamatorio, regenerador tisular e inmunológico, por citar algunos. El mecanismo de acción sugerido más común es que los imanes pueden mejorar el flujo sanguíneo en los tejidos subyacentes¹⁴.  ​También estimula la acción general de la normalización sobre los impulsos nerviosos, la circulación sanguínea y la dinámica muscular y de coordinación. El campo magnético aumenta la actividad inmunológica e intensifica la microcirculación. Ha sido reconocida también para la cura de enfermedades de los vasos periféricos por medio de inductores selenoides, con la localización de la acción sobre las piernas; mejora la circulación sanguínea arterial y venosa y elimina los edemas, el dolor y la pesadez en las piernas¹⁵. Justificación Los aspectos señalados anteriormente constituyen la base del caso que se presenta a continuación, correspondiente a un traumatismo por aplastamiento que se complicó con una úlcera necrosada y la posterior aparición de dos fístulas cutáneas, evidenciando alteraciones nutricionales y emocionales. El personal de enfermería lideró la realización de las curas, estableciendo las pautas de tratamiento y documentando las acciones mediante la revisión bibliográfica de casos similares. Resulta relevante difundir los logros de la profesión ante situaciones clínicas complejas y no dejarlos en el anonimato del trabajo cotidiano. El uso de combinaciones de materiales para curas representa una práctica innovadora que enriquece el ejercicio profesional y favorece la recuperación de los pacientes. Objetivo de la investigación El objetivo general es describir las distintas intervenciones independientes de enfermería ante una cura compleja. Metodología La metodología empleada para el caso clínico investigado fue investigación-acción, donde combina la teoría mediante revisión bibliográfica y la praxis del hacer de enfermería con el intercambio multidisciplinar. Se triangularon los datos obtenidos (estado de la herida, revisión bibliográfica previa y aportes del equipo médico, enfermeras y fisioterapeuta). Dicha triangulación permitió la toma de decisiones de manera objetiva del procedimiento de la cura y fomentó el aprendizaje. Se realizó registro fotográfico de la lesión en cada etapa de la cura, previo consentimiento informado del paciente, para el uso de las imágenes de la herida, manteniendo el anonimato.  La técnica de cura implementada fue experimental, se adaptó al estado de la cura y se realizó el registro del material empleado, así como la justificación del cambio de los mismos. Se aplicó la taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) para el plan de cuidados holístico del paciente, teniendo en cuenta las tres esferas fundamentales del ser humano: mente, cuerpo y emociones. 

Caso clínico

A continuación, se presenta la descripción del caso estudiado. Ocurrió el 11 de diciembre del 2023.  Se trata de un paciente masculino de 49 años, de profesión encargado de almacén, quien, al salir a inspeccionar el área externa, sufre accidente laboral con una barra de hierro que se le precipitó sobre su pie izquierdo sin poseer calzado de seguridad. En el momento del accidente presentó impotencia funcional y dolor intenso. Antecedentes personales de interés: Apendicectomía y colecistectomía. Refiere accidente de tráfico en el 2017 con fractura esternal. No consume medicación alguna en casa, calendario vacunal completo, no alergias médicas ni intolerancias conocidas. No fuma ni refiere consumo de alcohol. No tiene mascotas en casa.  La primera atención sanitaria fue en el Hospital Universitario Central de Asturias.  A los 9 días posteriores a la lesión, acude a la consulta con dolor intenso en el metatarso izquierdo. A nivel de radiografía se observó: fractura conminuta en falanges proximales de primer y segundo dedo y fractura en falange distal del tercer dedo.  A continuación, se presentan los diagnósticos utilizados para el caso en la Tabla 1, según la Taxonomía NANDA. Se retiró vendaje y se observó a nivel del metatarso una flictena de 9 cm de extensión, la cual se drena bajo técnica aséptica. Se observó hematoma en la zona de la flictena. A los 19 días del accidente, el dolor aumentó con presencia de edema, eritema, escaso exudado, olor fétido, sin fiebre, haciendo imposible la realización de la cura, por lo que pautaron tratamiento con corticoides (dexametasona 1 comprimido cada 12 h durante 3 días) y antibiótico (amoxicilina/ácido clavulánico 875 mg cada 8 h durante 10 días). Las curas se realizaron con frecuencia de 48 h, limpiando con solución al 0,9%, povidona yodada y apósito de hidrofibra con plata y fibra reforzante, usando gasa como segundo apósito. A los 24 días, presentó necrosis a nivel de dorso en falanges proximales de primer y tercer dedo y extensión de la herida hacia los espacios interdigitales; se colocó gasa para evitar maceración y se mantuvo férula de yeso posterior. Para realizar la cura, se aplicó fomento de metamizol, se usaron enzimas proteolíticas y el apósito de hydrofibra con plata y fibra reforzante. Después de tres días con antibiótico y corticoide presentó mejoría evidente, disminución de edema y eritema, solo dolor por las fracturas. Se cambia pauta en materiales de cura: se iniciaron fomentos con solución para el lavado y descontaminación de heridas, enzimas proteolíticas con apósito de alginato cálcico; en los bordes de la lesión se coloca apósito impregnado de povidona yodada para disminuir maceración. A los 30 días, se desbridó la úlcera según el estado del tejido. Después de 40 días se cambia la férula de yeso por bota tipo Walker. Hubo disminución de macerado perilesional que evidencia la efectividad del apósito impregnado de povidona yodada. En coordinación con el servicio de cirugía plástica, enfermería retiró la capa necrótica de la úlcera y decidió el material a usar para las curas. Se extrajo cantidad significativa de coágulos (2 ml), quedando una cavidad de aproximadamente 2,0 cm de profundidad x 5,0 cm de diámetro, se dio inicio a aplicaciones de hidrogel en la cavidad y se cubrió con apósito de espuma hidrocelular adhesiva.  A los 55 días se redujo el tamaño de la úlcera, pero se observó la aparición de fístulas en ambos extremos de esta. Se reforzaron las orientaciones nutricionales y se añadió la ingesta de un suplemento nutricional al día, para fomentar la cicatrización de las fístulas. Se evaluó el estado emocional del paciente durante las curas, ya que la aparición de fístulas generó preocupación y afectó su estado anímico. El paciente manifestó no requerir apoyo psicológico, por lo que, durante las curas, el personal de enfermería fomentó la escucha activa para facilitar la expresión de sentimientos y preocupaciones. Tras setenta días de la lesión, cirugía plástica pautó colocación de mechas de fibra poliabsorbente. Se inician las curas con este material, las cuales se hacen bajo técnica aséptica, introduciendo 5 cm en la cavidad. Considerando la profundidad de la úlcera y la dificultad observada para la regeneración del tejido, se solicitó uso de terapia de presión negativa, pero dada la satisfactoria evolución con la mecha de fibra poliabsorbente, se descartó dicha posibilidad. Se inició rehabilitación con magnetoterapia y la fístula cerró a los siete días. Transcurridas tres sesiones con magnetoterapia y acompañado también por el consumo de suplemento nutricional, se observó una considerable disminución de la cavidad, con tejido de granulación en el lecho y epitelizada por los bordes. El tamaño de la mecha de fibra poliabsorbente se redujo a 2 cm, lo que evidencia la disminución significativa de la cavidad. Se cubrió con apósito impregnado de povidona yodada 250 mg, para disminuir la maceración de bordes, y como segundo apósito, espuma hidrocelular adhesiva. A los 114 días de la lesión, se suspendió la colocación de mecha de fibra poliabsorbente por regeneración de la herida (26 días colocando mecha). Las curas se realizaron con hidrogel y se cubrió con apósito de espuma hidrocelular adhesivo. Se cambió la frecuencia de curas de 48 h a dos veces por semana. El primero de abril de 2024, se inició la secuencia de una cura a la semana.  El 2 de mayo de 2024, tras 150 días de evolución, el paciente fue dado de alta por enfermería al encontrarse la herida completamente cicatrizada. 

Discusión

Las heridas complicadas son poco comunes en una mutua de accidentes laborales; cuando se presentan, requieren integrar conocimientos, experiencia y la individualidad del paciente en el abordaje clínico. En el caso presentado, se esperaba únicamente la presencia de fracturas; sin embargo, la aparición de una flictena que posteriormente evolucionó a ulceración y necrosis constituyó una complicación. Esta complicación derivó en una herida compleja que requirió revisión bibliográfica y consultas oportunas con las especialidades médicas para sustentar las acciones de enfermería, lo que permitió establecer criterios para el abordaje de la úlcera. El desbridamiento de la úlcera con la extracción de coágulos retenidos durante casi 60 días permitió valorar la profundidad de la herida que generó un fuerte impacto emocional en el paciente, quien temió perder el pie. La aparición de fístulas en los extremos de la úlcera representó una complicación que generó preocupación y afectó el estado emocional del paciente. Esta complicación coincide con lo planteado en otro estudio donde refieren que la depresión afecta negativamente la cicatrización de heridas. La evidencia sobre la ansiedad es menos concluyente, posiblemente por la escasez de estudios¹⁶. Lo que refuerza la actuación de enfermería al tratar de manera integral al paciente, considerándolo un todo biopsicosocial. La realización de las curas de manera experimental, la autonomía en el desbridamiento de la herida, la mezcla de medicación como betametasona con colagenasa en la fase de hipergranulación, por ejemplo, o introducir la mecha de fibra poliabsorbente impregnada con colagenasa, creando un ambiente húmedo favorable para la cicatrización de la cavidad; el cubrir los bordes de la úlcera con apósito impregnado en povidona iodada para mantenerlos secos y evitar la maceración propia del apósito son los aspectos que destacan en las acciones de enfermería implementadas. Las intervenciones se apoyaron en la experiencia clínica y en la evidencia científica disponible, adaptadas a la evolución del caso. El plan de cuidados para las acciones de enfermería se centró en las curas de la herida mediante técnicas estrictas de asepsia y del manejo integral del paciente. En cuanto a las actividades de la vida cotidiana y control del dolor, se incluyeron orientaciones propias sobre el cuidado del escayolado, la alimentación, acciones para disminuir el dolor y favorecer el sueño, actividades dirigidas a evitar el aumento de peso, dado que este podría repercutir en la recuperación de la marcha, así como intervenciones de apoyo emocional para facilitar la exteriorización de sentimientos relacionados con la imagen corporal, limitación de la movilidad y la inactividad laboral.  Poder interpretar los signos manifiestos en la herida, apoyándose en la revisión bibliográfica, sumado a la experiencia enfermera, e implementar apoyo nutricional, repercute positivamente en el proceso de cicatrización. Se suma a ello el inicio de la magnetoterapia como coadyuvante de la circulación periférica. Todo en conjunto favoreció la cicatrización de la úlcera, sin necesidad de implementar terapia de presión negativa como último fin para ayudar a cicatrizar una herida con alto componente exudativo.

Conclusiones

Financiación No se recibió financiación para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo. Contribución de autoría OBCL: concepción, desarrollo, análisis y revisión del manuscrito. Aprobó la versión final para su publicación. Conflicto de intereses No se identificó ningún conflicto de interés comercial, financiero o personal para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo. Declaraciones éticas El estudio cumple con las normativas éticas correspondientes. Se obtuvo el consentimiento informado expreso de los pacientes para su publicación, de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Para garantizar la confidencialidad, los datos fueron estrictamente anonimizados conforme a la legislación vigente de protección de datos (UE) 2016/679. Uso de inteligencia artificial No se utilizaron herramientas de inteligencia artificial en la redacción, análisis, interpretación o revisión de este artículo.

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