Introducción

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y su manifestación clínica, el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA) son patologías que constituyen un problema sanitario a nivel global. La infección se produce por un retrovirus de la familia Retroviridae y del género Lentivirus, que actúa sobre las células del sistema inmunitario celular, especialmente linfocitos TCD4+, produciendo su destrucción y por lo tanto el aumento del riesgo de sufrir infecciones oportunistas (IO) o una serie de tumores¹. La transmisión principal del VIH-1 es por contacto sexual². También puede darse transmisión vertical (madre-hijo) o sanguínea generalmente por compartir material para el acceso intravenoso³. Hay dos tipos de virus con diferencias tanto antigénicas como genéticas: VIH tipo 1 y VIH tipo 2. El primero es el causante de la pandemia mundial de SIDA, encontrándose repartido globalmente, mientras que el segundo se halla principalmente en la región oriental del continente africano y se considera menos patogénico y transmisible². Es una infección más frecuente en países subdesarrollados debido a las perores condiciones de higiene, menor número y calidad de recursos y menor educación sanitaria en relación a prácticas^1,4. El tratamiento, la Terapia antirretroviral (TAR), no es curativa pero está indicada para todos los seropositivos y su inicio debe ser inmediato. La terapia ha reducido la morbi-mortalidad, ya que actúa impidiendo la replicación del virus disminuyendo la carga viral^3,5. Hay tres fases de infección por VIH: la fase aguda, donde la carga viral es muy alta, la infección crónica, donde se puede mantener décadas con una carga viral más baja y la fase final o SIDA, donde el sistema inmune ya no puede luchar contra infecciones oportunistas y el cáncer⁶. [color=rgb(0, 0, 0)]Una alimentación saludable y equilibrada es aquella que mantiene un equilibrio entre los aportes de alimentos y los requerimientos de nutrientes. [/color]Los resultados epidemiológicos y clínicos sugieren que cualquier deficiencia nutricional altera la inmunocompetencia e incrementa la susceptibilidad a padecer infecciones^7,8. A pesar de los avances médicos, según la ONUSIDA, el programa de la Organización de las Naciones Unidas para combatir la enfermedad: en 2021, 38,4 millones de personas vivían con VIH, de los que 28,7 millones tenían acceso a la TAR⁹. En los contagiados de VIH son frecuentes síntomas como pérdida de peso notable, mayor susceptibilidad a infecciones o malnutrición energético-protéica (MEP) que se pueden manifestar en forma de delgadez extrema y caquexia o “Wasting syndrome” que en ciertas épocas se ha convertido en la segunda causa de muerte en pacientes con SIDA⁷. Por otra parte, en estos enfermos cada vez hay más afectación metabólica apareciendo lipodistrofias y obesidad en un 5% en hombres y 20% en mujeres⁷. Debido a la magnitud de este problema de salud se decidió una revisión sistemática sobre la terapia nutricional en el tratamiento de la infección por VIH.

Material y métodos

Se efectuó una búsqueda exhaustiva, entre diciembre de 2022 y enero de 2023 en diferentes fuentes de información. Las bases de datos utilizadas fueron: PUBMED, ENFISPO, DIALNET, SCIENCE DIRECT, CUIDEN, LILACS, SCOPUS, IBECS y SciELO. Y como fuente terciaria se utilizó COCHRANE. Se emplearon las siguientes palabras clave: VIH, Nutrición, Terapia Nutricional y Nutrientes; las cuales fueron identificadas a través de los Descriptores en Ciencias de la Salud¹. Además, se hizo uso de los operadores boléanos AND y OR para combinar los diferentes términos de búsqueda. Solo se tuvieron en cuenta artículos y resultados en castellano e inglés. Debido a la gran cantidad y diversidad de documentación existente sobre el tema, se decidió restringir la búsqueda a las palabras “VIH” y “Nutrición” en el título en documentos publicados en los últimos cinco años. Mediante el primer cribado se seleccionaron los artículos relevantes a través de la lectura de título y resumen, descartando a la vez los documentos duplicados. Tras ello se aplicaron los siguientes criterios de selección previamente establecidos: Como criterio de inclusión se seleccionaron escritos sobre pacientes de cualquier edad, y como criterios de exclusión, se rechazaron documentos sobre enfermos de VIH con otras patologías concomitantes, artículos que estudiaran exclusivamente el resultado de tratamientos farmacológicos, resúmenes de conferencias, jornadas o seminarios, libros, o aquellos documentos que no se pudieran obtener a texto completo. Para completar la información obtenida, se llevó a cabo una revisión de delante hacia atrás, de dos revistas especializadas con alto factor de impacto (FI): Nutrición Hospitalaria y American Journal of Clinical Nutrition siguiendo los mismos criterios o premisas establecidas. A continuación, se realizó un análisis de las características de los artículos obtenidos. Para la evaluación de la calidad de los estudios clínicos se utilizó la escala Jadad de la universidad de Oxford considerada la más adecuada en cuanto a los datos de validez y fiablilidad en diferentes contextos, por ejemplo en el trabajo de revisión sobre el tema llevada a cabo por Cascaes Da Silva et al¹¹. Esta escala, presenta cinco puntos, con dos puntos adicionales para métodos apropiados de aleatorización y sigilo de colocación, que varía de 0 (débil) a 5 (bueno). Para las revisiones sistemáticas, se utilizó la escala Assesment of Multiple Systematic Reviews de 2005 (AMSTAR-2), siguiendo las recomendaciones de Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, que la considera la más adecuada para la evaluación de este tipo de originales.

Resultados

Se destaca que búsqueda en las bases de CUIDEN, LILACS, IBECS, ENFISPO, SciELO y SCOPUS no arrojaron ningún resultado, no siendo así en las bases PUBMED, DIALNET, SCIENCE DIRECT y COCHRANE, fuentes caracterizadas por tener un ámbito más internacional. El total de resultados fue 67 documentos que se redujeron a 26 tras la realización de un primer cribado, análisis del título y resumen y eliminando los duplicados. A continuación, se aplicaron los criterios de selección previamente expuestos para seleccionar 16 originales. Tras la revisión manual de las revistas Nutrición hospitalaria y American Journal of Clinical Nutrition, se obtuvieron en total 3 artículos. Se analizaron finalmente 19 documentos. El proceso llevado a cabo puede consultarse en la Figura 1. Características de los artículos seleccionados La base de datos donde más resultados se obtuvieron fue PUBMED n=10, seguida de SCIENCE DIRECT que arrojó n=2 resultados. Respecto al idioma, 17 de los artículos fueron escritos en inglés y solo n=2 en español. Hubo variedad de diseños de estudio: 3 revisiones sistemáticas, 1 artículo de actualización y 15 estudios analíticos. En cuanto a la obtención de la muestra se encontraron 6 estudios aleatorizados y el mismo número de no aleatorizados. Las principales variables a estudio fueron: requerimientos de macro y micronutrientes en infectados por VIH, carga viral, recuento de linfocitos TCD4+, factores predictores de desnutrición, factores de inseguridad alimentaria, calidad de vida, suplementación, mediciones como IMC, índice cintura cadera, debilidad muscular, tensión arterial, triglicéridos y colesterol en sangre, microbiota intestinal, infecciones oportunistas (IO) y rendimiento neuropsicológico (NP). Todos los resultados de los estudios clínicos analizados demuestran que la intervención y terapia nutricional adecuada y adaptada es beneficiosa para el manejo de la infección por el virus del VIH. El resto de las características analizadas pueden consultarse en las [color=rgb(0, 102, 204)]Tablas 1 y 2[/color]. Análisis de la calidad La calidad de los artículos utilizados ha obtenido las siguientes puntuaciones según las escalas de JADAD para los estudios clínicos y la escala de AMSTAR-2 para las revisiones sistemáticas y metaanálisis. En la escala de JADAD, n=3 artículos obtuvieron puntuación 1; n=5 artículos puntuación 2; n=2 documentos obtuvieron un 3; n=4 obtuvieron un 4 y por último; n=1 artículo obtuvo la máxima puntuación, un 5. Por otra parte, los artículos analizados con la escala de AMSTAR-2 obtuvieron los siguientes resultados: El trabajo llevado a cabo por Fabusouro OK et al¹². obtuvo 4 ítems favorables, el elaborado por Do Socorro N et al¹³. obtuvo 7 y el mejor valorado fue el de Hong H et al¹⁴. llegando a obtener 13 ítems favorables.

Discusión

Las personas contagiadas por el VIH, debido a estar en un estado de inmunosupresión tienen unas necesidades y requerimientos nutricionales de carácter especial¹². La nutrición y la infección por VIH están conectadas de manera bidireccional ya que por un lado; la infección causada por el virus fomenta la desnutrición, produciendo una menor ingestión de energía en forma de calorías, originando que haya disminución de los nutrientes esenciales y generando un mayor gasto energético en torno a un 20%¹⁵. Mientras que, por otro lado, una nutrición inadecuada ayuda a que el proceso infeccioso progrese, empeorando los síntomas y favoreciendo la aparición de infecciones oportunistas y de enfermedades definitorias de SIDA (EDS)^15,16. La malnutrición está relacionada en un 60% con factores socioeconómicos tales como: el sexo femenino, la ratio de dependencia, los ingresos y la posición económica, el medio urbano, estar en TAR de menos de un año y la aparición de IO¹⁶.  Según Tadesse F et al¹⁷. la inequidad en seguridad alimentaria es perceptible, mostrando diferencias notables conforme el género, residencia y zona geográfica. La inseguridad alimentaria es mediada en un 76% por el nivel de educación y economía, el avance de la enfermedad y el recuento de linfocitos TCD4+ menor de 350 por microlitro de sangre^17,18. Hay una gran diferencia entre los documentos según el lugar del mundo donde son escritos. Hay mucha más información sobre el tema en los países subdesarrollados y, por ello, las muestras de individuos son mayores. En estos países las condiciones higiénicas y de salubridad son inadecuadas y hay una gran falta de educación sobre prácticas sexuales por lo que las condiciones son favorables para la aparición y desarrollo de este tipo de infecciones. En cambio, en artículos llevados a cabo en países desarrollados tales como España y Portugal, las muestras son menores debido a una menor incidencia y prevalencia de la infección por VIH. Para mejorar la postura de inequidad sanitaria, Tadesse F et al¹⁷. propone llevar a cabo programas y políticas que abarquen apoyo de medidas de subsistencia, una modificación en los roles de género y la incorporación en el tratamiento de la infección de diferentes programas de seguridad alimentaria. [color=rgb(46, 46, 46)]Respecto a los macronutrientes, la Organización Mundial de la salud (OMS) y la [/color]Association of Nutrition Services Agencies (ANSA) manifiestan que las necesidades aumentan en situación de infección¹⁵. Bissigo F et al¹⁹. y Nakakawa F et al¹⁸. coinciden en la idea de que las dietas que predominan en los hogares en los que hay pacientes infectados son pobres en calorías, fibra y proteínas, con bajo consumo de alimentos de origen animal. No obstante, hay un elevado consumo de alimentos altamente energéticos. Respecto a las proteínas; El estudio realizado por Carpenter CL et al²⁰. defiende que el desgaste o descomposición del tejido muscular puede agudizar la infección, por lo que la ganancia de masa magra producida por el aumento del consumo proteico puede potenciar la respuesta inmunitaria generada por el cuerpo. De igual manera, es necesario tener en cuenta los micronutrientes. La deficiencia de estos es habitual en pacientes tanto asintomáticos (en el 57%) como sintomáticos (en el 87%). Los déficits más frecuentes son el de vitamina B12 y el de vitamina B6, así como los de vitaminas liposolubles A y D, cuya incidencia es mayor en el caso de estar en un TAR con tenofovir o efavirenz. En estas vitaminas, la deficiencia suele ser debida a la malabsorción intestinal y a la esteatorrea¹⁵. También es frecuente el descenso de concentración de minerales como zinc, produciéndose deficiencia en el 77,1% de los VIH positivos y selenio, siendo escaso en el 71,4%. Estas deficiencias están relacionadas en mayor o menor medida con la evolución de los pacientes¹². En relación con la suplementación, los estudios de Fabusouro OK et al¹²., Shinghato A et al²⁰. Carpenter C.L et al²³., Hong H et al¹⁴. y Do Socorro N et al¹³. recomiendan la suplementación de Vitamina D para acelerar la recuperación inmunológica y de Vitamina A, B, C, selenio y zinc para evitar complicaciones. Sin embargo, no se puede demostrar la efectividad definitiva por tipo de suplemento por falta de estudios, lo que podría abrir posibles líneas de investigación futuras^12-14,20,22. Los estudios evidencian que la alimentación tiene influencia en el TAR, potenciando el efecto de este.^14,17 El artículo de Hong H et al¹⁴. manifiesta que la correcta suplementación proteo-energética asociada al TAR mejora el estado tanto nutricional como psicológico y aumenta la respuesta inmune, produciendo mayor efecto que únicamente con el TAR. Además, expone que el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) disminuye la incidencia y la prevalencia de la malnutrición en personas VIH positivas a pesar de que la distribución grasa sea irregular y el metabolismo este alterado¹⁴. El conjunto de bacterias que existen en el aparato digestivo también juega un importante papel en la regulación del sistema inmune. Sainz TA et al²⁴. exponen que la nutrición también tiene influencia en la microbiota de los pacientes seropositivos, demostrando un aumento en Prevotella, Akkermansia, Escherichia y Coprovacillus, lo que puede provocar una proinflamación generalizada y una adaptación crónica. Mientras que se observa una disminución de Facaelibacterium, aminorando la producción de células T y la fluidez del intestino. En consecuencia, para estas situaciones es de vital importancia mantener una alimentación rica en probióticos y prebióticos. Con todo esto se deduce que para el manejo del VIH y la mejora de la calidad de vida son necesarias una serie de intervenciones nutricionales. Estas deben ser sostenibles, precoces, individualizadas y a largo plazo^15,20. Algunas recomendaciones nutricionales y de estilo de vida para un paciente con infección por VIH serían:

• Llevar a cabo una alimentación con variedad dietética, compuesta por todos los grupos de alimentos: Hidratos de carbono, proteínas, fibra, grasas saludables¹⁵.
• Realizar comidas frecuentes durante todo el día, no recomendados los periodos de ayuno¹⁵.
• Mantener una hidratación adecuada, bebiendo al menos 2 litros de agua al día¹⁵.
• Consumir alimentos naturales y frescos, disminuir el consumo de precocinados y conservas¹⁵.
• Utilizar formas culinarias sencillas: plancha, vapor, horno, papillote. Evitar rebozados, fritos, etc¹⁵.
• Aderezar los platos con aceite de oliva virgen extra, especias, limón, etc. Evitar consumo de salsas como kétchup, mayonesa, mostaza¹⁵.
• Si el paciente presenta mala absorción, no consumir alimentos ricos en lactosa, sacarosa o altos en grasas¹⁵.
• Realizar actividad física regular para aumentar la masa magra y mantener la salud ósea y combinarla con una dieta rica en calcio, vitamina D, fósforo²⁰.
• Llevar una dieta equilibrada que controle los parámetros cardiometabólicos del colesterol LDL, glucosa en ayunas, hipertensión arterial (HTA), obesidad, dislipemia, síndrome metabólico para disminuir el riesgo cardiovascular, que cada vez es más alto en estos pacientes, produciendo además enfermedades crónicas²⁵.

A la luz de los resultados obtenidos por esta investigación se puede concluir diciendo que, en los países con recursos limitados, la disponibilidad de medios alimentarios para satisfacer las necesidades diarias puede no ser suficiente para las personas que viven con el VIH²³. Por ello, ha aparecido una nueva figura para ayudar al manejo del tratamiento: Las ASHA (Accredited Social Health Activist), que son ciudadanos entrenados para ayudar a profesionales sanitarios cuando no hay recursos suficientes. Esto sumado a una suplementación y educación nutricional adecuada ha demostrado una mejora en el recuento de linfocitos TCD4+, en el IMC, hemoglobina (Hb), albúmina sérica, adherencia al TAR, calidad de vida, inseguridad alimentaria, apoyo social y masa magra y grasa^20,23.

Conclusiones

Los documentos analizados demuestran que una adecuada nutrición es fundamental para el manejo de la infección por VIH ya que contribuye al mantenimiento de la respuesta inmune y la función corporal, mejora la eficacia de los tratamientos médicos y acelera la recuperación del paciente tras haber sufrido complicaciones asociadas. La terapia nutricional conlleva una serie de intervenciones que podrían llevarse a cabo por profesionales enfermeros, como educadores sanitarios y responsables de los cuidados. Tal vez esta premisa podría valorarse como línea futura de investigación.  Otra posible línea podría versar sobre la suplementación necesaria en países subdesarrollados, por tipo de suplemento, para la mejora del estado inmunológico, la bibliografía consultada considera que sería importante impulsar investigación en este ámbito. Este trabajo puede ayudar a visibilizar los conocimientos actuales ligados a la terapia nutricional en pacientes con VIH, lo que podría aumentar la calidad de vida de los pacientes y reducir el gasto sanitario. Asimismo, puede servir como punto de partida de otras investigaciones relacionadas. Conflictos de interés No hay conflictos de intereses. 

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