Introducción

La atención al paciente pediátrico con enfermedad crónica o situación de dependencia constituye uno de los principales retos organizativos del sistema sanitario contemporáneo. En España, la prevalencia de menores con patologías crónicas complejas ha aumentado de forma significativa en los últimos años, lo que pone de manifiesto la necesidad de garantizar una continuidad asistencial efectiva y de optimizar la coordinación entre niveles y servicios^1,2. En este contexto, la figura de la Enfermera Gestora de Casos (EGC) se ha consolidado como una estrategia fundamental dentro de los modelos de atención a la cronicidad, actuando como enlace entre los distintos niveles asistenciales, atención primaria, hospitalaria y sociosanitaria, y entre las diversas especialidades clínicas^3,4. Su labor contribuye a mejorar la calidad de vida de los pacientes, reducir la fragmentación de los cuidados y promover un uso más eficiente de los recursos mediante la planificación integral y la continuidad de la atención. En el ámbito español, el modelo de EGC ha demostrado eficacia en la población adulta, especialmente en pacientes con enfermedades crónicas de alta complejidad, al disminuir la tasa de reingresos hospitalarios y favorecer la coordinación interprofesional⁵. No obstante, su desarrollo e implementación en el contexto pediátrico siguen siendo limitados, pese a la existencia de un grupo creciente de población infantil con condiciones crónicas o dependencia tecnológica que requieren una atención integral y altamente coordinada⁶. El denominado Paciente Frágil Pediátrico (PFP), caracterizado por la coexistencia de enfermedades crónicas, dependencia tecnológica y alta utilización de los servicios de urgencias y hospitalización, representa un perfil especialmente vulnerable. Este colectivo demanda un modelo de gestión de cuidados que contemple tanto sus necesidades clínicas como las repercusiones psicosociales y emocionales en el entorno familiar⁷. La falta de coordinación asistencial repercute negativamente en la seguridad del paciente, la continuidad de los cuidados y la eficiencia en el uso de los recursos. Justificación La ausencia de una figura enfermera específica de coordinación en el Servicio de Pediatría Hospitalario genera disfunciones en la transición del paciente entre hospitalización, urgencias, consultas externas y atención domiciliaria, lo que puede dar lugar a duplicidades diagnósticas, fragmentación informativa y sobrecarga emocional en las familias⁸. Ante esta realidad y la necesidad de mejorar la continuidad de cuidados, el presente proyecto tiene como propósito definir y proponer la integración de la figura de la Enfermera Gestora Pediátrica (EGP) en el proceso asistencial del Servicio de Pediatría, estableciendo sus competencias, ámbito de actuación y estrategias de coordinación inter-niveles orientadas a garantizar la continuidad y la calidad de los cuidados dirigidos al paciente pediátrico y su familia. [h3] [/h3]

Metodología

El presente trabajo se diseñó como un proyecto de gestión de la calidad asistencial, con un enfoque descriptivo-analítico orientado a la definición e integración de un nuevo perfil profesional en un servicio hospitalario. El proyecto se enmarca en la metodología de gestión de la calidad asistencial, orientada a la mejora organizativa y a la optimización de procesos, siguiendo las recomendaciones de Sola⁹ (2020) para el desarrollo de proyectos de gestión en enfermería. Cada objetivo se abordó mediante la revisión documental, el análisis de datos asistenciales y la propuesta estructurada del nuevo rol profesional. El ámbito de aplicación del proyecto se centró en el Servicio de Pediatría Hospitalario de referencia en Cantabria¹⁰, dada la necesidad de adaptar la gestión de casos a las particularidades del sistema de salud de esta comunidad autónoma. El diseño del proyecto se basó en el análisis de la literatura científica disponible sobre la gestión de casos en enfermería y su aplicación en la población pediátrica, complementado con el estudio de datos sanitarios existentes. Las principales fuentes de información utilizadas fueron las bases de datos PubMed, Dialnet, CINAHL y Google Scholar y la documentación oficial sobre modelos de gestión de casos en enfermería⁵, junto con informes sanitarios y sociosanitarios del Gobierno de Cantabria (Servicios Sociales y Servicio Cántabro de Salud)^9,11. Asimismo, se analizó información específica sobre el modelo de PFP⁷, considerada la población objetivo prioritaria.  Las variables de estudio incluyeron la caracterización demográfica y de dependencia de la población pediátrica⁹, la demanda asistencial generada por el PFP (ingresos hospitalarios, frecuentación de urgencias) y la definición de las competencias de la EGP (asistencial, gestión, docencia e investigación).  El análisis de la información combinó la revisión crítica de la evidencia científica con la interpretación de datos asistenciales, aplicando triangulación metodológica entre fuentes documentales, estadísticas y contextuales, con el fin de garantizar la validez y aplicabilidad del modelo propuesto en el entorno hospitalario pediátrico. Objetivos Objetivo general Definir la integración de la figura de la EGP en el proceso asistencial del Servicio de Pediatría Hospitalario.  Objetivos específicos:  [h3] [/h3]

Resultados

La implementación del proyecto de integración de la EGP arrojó resultados estructurados en dos áreas principales: la caracterización de la población diana y la definición del nuevo rol profesional. El análisis del ámbito de aplicación evidenció la necesidad de una gestión de cuidados adaptada al PFP⁷. A partir de la información asistencial y documental disponible, se obtuvieron los siguientes datos sobre la población pediátrica del ámbito de estudio. El estudio incluyó 56 pacientes clasificados como PFP, con una edad media de 8,55 años. El 41,07 % de los pacientes precisó ingreso neonatal, con una estancia media de 38,74 días. Un 37,5 % era dependiente de dispositivos médicos (catéter venoso central, gastrostomía endoscópica percutánea, sonda nasogástrica, entre otros), con una media superior a dos diagnósticos por paciente y hasta un 37,5 % con cuatro patologías asociadas. Las especialidades de seguimiento más frecuentes fueron Neuropediatría (42,86 %) y Oncología (23,21 %), lo que refleja la elevada complejidad clínica de esta cohorte. En cuanto a la demanda asistencial, el 85,7 % de los pacientes precisó al menos una visita a Urgencias Pediátricas, acumulando un total de 238 episodios, con una media de 4,96 urgencias por paciente y año; de ellas, el 38,24 % se consideraron evitables. Se registraron 32 ingresos hospitalarios, que generaron 882 estancias, con una duración media de 10,21 días por ingreso. Además, los pacientes acudieron a una media de 5,09 consultas externas (hasta 12 especialidades distintas). Este patrón evidencia la alta presión asistencial que genera el PFP y refuerza la necesidad de incorporar una EGP que coordine la atención entre los niveles hospitalario, Atención Primaria y domiciliario, garantizando la continuidad de los cuidados. Los hallazgos permiten caracterizar con mayor precisión el perfil asistencial del PFP y los factores que condicionan su complejidad y demanda de atención. Esta población menor de 18 años presenta enfermedades crónicas complejas y, con frecuencia, dependencia de dispositivos médicos, concentrando una proporción relevante de la actividad asistencial del servicio. Su atención requiere coordinación multidisciplinar y continuidad entre los distintos niveles de atención. La elevada frecuentación de urgencias y hospitalizaciones, de las cuales una proporción significativa se considera evitable o inadecuada^7,8, pone de manifiesto la fragmentación del proceso asistencial y la necesidad de una figura enfermera centralizadora. Asimismo, la existencia de un número relevante de menores con grado de dependencia reconocido en la comunidad autónoma subraya la importancia de articular el soporte clínico hospitalario con los recursos sociosanitarios y de atención primaria⁹. Se definió el perfil de la EGP como un profesional de enfermería con experiencia clínica pediátrica y habilidades avanzadas en gestión de casos, comunicación y negociación⁴. Las competencias establecidas abarcan las áreas asistencial (identificación precoz del PFP, elaboración de planes individualizados de cuidados, monitorización del estado de salud y seguimiento telefónico), de gestión (coordinación entre niveles asistenciales, organización de altas complejas y derivación a recursos especializados), docente (educación sanitaria a pacientes y familias y formación a otros profesionales) e investigadora (participación en proyectos de mejora de la calidad y evaluación de resultados en salud). La presencia de la EGP se determinó en áreas clave del Servicio de Pediatría Hospitalario para garantizar la continuidad asistencial: Urgencias Pediátricas (identificación y captación del PFP, con vía clínica rápida y alternativa a la hospitalización cuando sea posible), Hospitalización y Neonatología (coordinación de cuidados durante el ingreso, preparación de altas complejas y enlace con unidades de atención domiciliaria) y Consultas Externas (seguimiento proactivo del PFP y gestión de la transición a la edad adulta). La EGP se establece, además, como nexo funcional entre el ámbito hospitalario, la Atención Primaria y la atención domiciliaria pediátrica, con el objetivo de asegurar la continuidad del proceso asistencial tras el alta y facilitar la coordinación con los recursos comunitarios y sociosanitarios.

Discusión

La necesidad de integrar la figura de la EGP en el Servicio de Pediatría Hospitalario se justifica por la fragmentación asistencial observada, especialmente en el manejo del PFP⁷. Los resultados de este proyecto coinciden con la evidencia previa, que subraya la escasa implantación de la gestión de casos en la infancia, a pesar de que la cronicidad y la dependencia en esta población requieren un nivel de coordinación incluso superior al de la población adulta⁶. El análisis de la alta frecuentación de las Urgencias Pediátricas y de los ingresos hospitalarios evitables por parte del PFP no solo refleja una presión asistencial innecesaria, sino también una deficiencia en la continuidad de cuidados entre los niveles hospitalario, Atención Primaria y domiciliario⁸. La propuesta de incorporar una EGP como eje centralizador de este proceso permitiría mitigar dicha fragmentación, reforzando la comunicación entre profesionales y garantizando una atención más integrada y segura⁵. El rol definido para la EGP en este proyecto se apoya en competencias avanzadas que combinan la práctica clínica especializada con la gestión de casos complejos. Este enfoque es esencial, ya que el manejo del paciente pediátrico con necesidades especiales exige no solo conocimientos clínicos, sino también capacidad de coordinación entre múltiples subespecialidades, servicios educativos y recursos sociosanitarios⁴. Las competencias propuestas se alinean con el marco funcional de la EGC establecido a nivel nacional⁵, pero se adaptan a la dinámica y características propias del entorno pediátrico. De este modo, la EGP no se concibe como una figura administrativa, sino como un líder clínico enfermero con la capacidad de diseñar, implementar y evaluar Planes Individualizados de Cuidados (PIC), situando a la familia y al menor en el centro del proceso asistencial. El impacto potencial del modelo es doble: por un lado, mejora la calidad de vida y la seguridad del paciente, al garantizar transiciones asistenciales seguras entre el hospital y el domicilio; y, por otro, incrementa la eficiencia del sistema sanitario, reduciendo reingresos evitables y la utilización inapropiada de los servicios de urgencias⁷. Aunque el proyecto se desarrolla en un contexto autonómico específico, su diseño ofrece un modelo replicable y adaptable a otros Servicios de Pediatría del Sistema Nacional de Salud (SNS). Se reconoce como limitación su carácter teórico-descriptivo, propio de los proyectos de gestión de calidad; sin embargo, establece las bases estructurales y funcionales necesarias para futuras evaluaciones de impacto clínico y económico. En definitiva, la incorporación de la EGP representa una estrategia innovadora de gestión enfermera, alineada con los principios de calidad, seguridad y sostenibilidad del SNS. Supone un paso adelante hacia una atención pediátrica más coordinada, eficiente y humana, donde la enfermería se consolida como agente clave en la continuidad de los cuidados y en la mejora de la experiencia del paciente y su familia.

Conclusiones

A partir de los resultados obtenidos y de la discusión previa, se establecen las siguientes conclusiones: La figura de la EGP se justifica como una necesidad prioritaria para subsanar la fragmentación de los cuidados que actualmente afecta al PFP, cuya demanda asistencial se caracteriza por una elevada tasa de visitas a urgencias e ingresos potencialmente evitables. El modelo de gestión de casos en enfermería es viable y adaptable al entorno pediátrico, al incorporar las particularidades clínicas y familiares de esta población⁶. Su aplicación permite garantizar una atención integral, coordinada y centrada en las necesidades específicas del menor y su entorno. La EGP debe ser un profesional con sólida competencia clínica pediátrica y habilidades avanzadas en gestión, comunicación y liderazgo. Su rol se orienta a la coordinación efectiva entre niveles asistenciales, la planificación de altas complejas y la continuidad de cuidados tras el alta hospitalaria. La incorporación de esta figura representa una estrategia de gestión eficiente, capaz de contribuir a la reducción de la presión asistencial en los servicios de urgencias pediátricas y a la disminución de reingresos hospitalarios evitables, optimizando así los recursos del sistema sanitario. En síntesis, la EGP se consolida como un pilar estratégico en la reorganización de los procesos asistenciales, favoreciendo un sistema de salud más coordinado, eficiente y centrado en las necesidades del paciente pediátrico con enfermedad crónica compleja. Su implementación progresiva en los servicios de pediatría del SNS permitirá avanzar hacia modelos de atención más equitativos, sostenibles y humanizados, en línea con las estrategias nacionales de cronicidad y humanización de la asistencia. Financiación No se recibió financiación para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo. Contribución de autoría Ambos autores participaron de manera equitativa en la concepción, desarrollo, análisis y revisión del manuscrito, aprobando su versión final para publicación. Conflicto de intereses No se identificó ningún conflicto de interés comercial, financiero o personal para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo. Declaraciones éticas El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de Cantabria (CEIm) el 10/02/2023, con el código de aprobación SEUP23/03). Se trató de un análisis descriptivo retrospectivo basado en datos anonimizados, sin intervenciones adicionales al estándar asistencial ni riesgos añadidos para los participantes. Lo cual garantiza la confidencialidad de los datos, conforme al Reglamento General de Protección de Datos (UE) 2016/679. Uso de inteligencia artificial No se utilizaron herramientas de inteligencia artificial en la redacción, análisis, interpretación o revisión de este artículo.

Referencias

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2. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Modelo de gestión de casos en el Servicio Andaluz de Salud (SAS): guía de reorientación de las prácticas profesionales. Sevilla: Junta de Andalucía; 2018.
3. Alcaraz JP, Vallejo ML. El proceso de institucionalización de la enfermera gestora de casos en España: análisis comparativo entre los sistemas autonómicos de salud. Enferm Clin. 2019;29(2):107-18.
4. Consell de Col·legis d’Infermeres i Infermers de Catalunya. La figura de la infermera de pràctica avançada en l’àmbit de l’atenció integrada: gestió de casos en l’atenció hospitalària. Barcelona: CCIIC; 2017.
5. Martínez-Crespo AC, Bermejo J. Gestión de casos en pediatría. Pediatr Integr. 2018;22(8):398-406.
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9. Sola ME. Metodología para el desarrollo de proyectos de gestión y calidad en enfermería. Madrid: Ediciones DAE; 2020.
10. Servicio Cántabro de Salud. Área de influencia GAP [Internet]. Santander: SCS; 2024 [citado 2024 abr 22]. Disponible en: https://www.scsalud.es/area-de-influencia-gap