Introducción

El Trastorno del Espectro Autista (TEA) es un conjunto de afecciones diversas relacionadas con el neurodesarrollo, caracterizadas por dificultades en la comunicación e interacción social y patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades¹. Un aspecto nuevo que se introdujo en la 5.ª edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), en 2013, fue la inclusión de un criterio adicional sobre esta condición: “Reacción excesiva o insuficiente ante estímulos sensoriales o un interés inusual por elementos sensoriales del entorno”².  Según estudios recientes, en el 90-95% de los pacientes con TEA³, padecen un trastorno de procesamiento sensorial (TPS), que desemboca en déficits en el desarrollo, aprendizaje y/o regulación de las emociones⁴. Estos trastornos llevan a dificultades en el desarrollo de las habilidades motoras, por ejemplo, la coordinación y el equilibrio, entre otras⁵. Como resultado de todas estas disfunciones, estos pacientes padecen problemas en las distintas áreas de ocupación, y esto provoca a su vez déficits en su calidad de vida. En cuanto a los trastornos producidos por estas disfunciones, Miller et al.⁴ los clasifica en tres grandes grupos: trastorno de modulación sensorial (TMS), trastorno sensitivo-motor y trastorno de discriminación sensorial (TDS). En cuanto a los tratamientos más habituales de los pacientes con TEA, estos van a depender de las características de los mismos, así como de los objetivos individualizados. Aunque la mayoría no tienen demasiada evidencia científica, en los últimos años se han realizado más estudios y se ha observado la eficacia de algunas terapias como la terapia de integración sensorial (TIS)⁶. Esta se centra en la interacción entre el terapeuta y el niño, utilizando ejercicios sensoriales y motores basados en el juego para estimular el procesamiento y la integración de sensaciones, con el fin de que los niños aprendan a responder adecuadamente a los estímulos cotidianos⁷. La precursora de este tipo de intervención fue la terapeuta ocupacional y psicóloga Anne Jean Ayres, quien estudió la relación entre el procesamiento sensorial y la conducta del paciente con retraso del aprendizaje, del desarrollo y/o otras afecciones⁴. Esta autora, en sus trabajos de investigación, explicó la teoría de la integración sensorial y expuso que un procesamiento sensorial deficiente puede dar lugar a varios problemas funcionales de integración sensorial^4,8. También da importancia a la planificación y organización de movimientos y comportamientos, ya que ambas se relacionan directamente con la capacidad del sistema nervioso de organizar la información del entorno, resaltando el valor de los sistemas sensoriales por encima del intelecto y la cognición, correspondiéndose esto con el nivel en el que se encuentran en la pirámide del desarrollo de Lázaro y Berruezo⁹. Todo esto adquiere especial importancia en el periodo de la infancia, ya que es la etapa en la que se desarrollan los sentidos. Ayres también expone la importancia de la integración sensoriomotora en la organización de las respuestas¹⁰, en la que la IS del sistema nervioso central es primordial, ya que su disfunción se traduce en dispraxia¹¹.   Teniendo en cuenta la importancia de un buen procesamiento sensorial en las habilidades motoras, el equilibrio y la coordinación; y la importancia que puede llegar a tener el tratamiento de estas disfunciones en el trabajo de distintos profesionales⁹, además de la repercusión que tiene una mala integración de esta información en la funcionalidad, la participación y la socialización en los pacientes con TEA, el objetivo de esta revisión sistemática es conocer la eficacia de la terapia de integración sensorial en la participación en las áreas de ocupación y/o la calidad de vida de los pacientes pediátricos con TEA. 

Metodología

Esta revisión sistemática se llevó a cabo desde el mes de noviembre del año 2023 a abril del año 2024, y se basó en la declaración PRISMA¹². La búsqueda digital de información sigue el modelo PICO:  P (Población): Personas entre 0 y 18 años con diagnóstico de trastorno del espectro autista.  I (Intervención): Terapia de integración sensorial.  C (Comparación): Otras terapias distintas a TIS.   O (Outcomes): Dominios incluidos en las áreas de ocupación: Actividades de la Vida Diaria (AVDs) (movilidad funcional, funcionamiento diario), Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVDs) (gestión de la comunicación), participación social y/o calidad de vida.  Se establecieron como criterios de inclusión: i) que los artículos seleccionados fuesen estudios de intervención (ensayos clínicos o ensayos clínicos aleatorizados o estudios piloto); ii) que participasen pacientes con diagnóstico de TEA en edades comprendidas entre los 0 y 18 años; iii) que la intervención principal fuese terapia basada en el enfoque de IS; iv) que todos valorasen como variable dependiente la participación en algún componente de las áreas de ocupación, en la que se incluyen dominios como las AVDs, AIVDs (gestión de la comunicación), participación social; y/o calidad de vida. Con respecto a los criterios de exclusión, i) se descartaron todos los artículos que combinasen la TIS con otras como las terapias multisensoriales; ii) que no tuviesen un objetivo claro; y iii) que estuviesen en un idioma diferente al inglés o al español.  Para llevar a cabo la búsqueda de artículos se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda en las bases de datos: Medline, OTseeker, Cochrane y PEDro. Las combinaciones de palabras utilizadas fueron:  1. Sensory integration   2. Ayres sensory integration   3. Sensory integration therapy   4. Sensory integration AND autism  5. Sensory integration therapy AND autism  6. Autistic disorder AND sensory integration  7. Autism spectrum disorder AND sensory integration  8. Autistic disorder OR postural control AND sensory integration  9. Autistic disorder AND postural control AND sensory integration  Los resultados de las búsquedas en las diferentes bases de datos aparecen reflejados en la Tabla 1. Complementaria a esta se llevó a cabo una búsqueda manual en la que se encontraron 2 artículos pertenecientes a la bibliografía de la revisión sistemática “A Systematic Review of Ayres Sensory Integration Intervention for Children with Autism”¹³.  A continuación, en la Figura 1 se muestra el flujograma de búsqueda.  Tras realizar la búsqueda bibliográfica y manual, se realizó una valoración metodológica de estos mediante Critical Appraisal Skills Programme en español (CASPe)¹⁴. El proceso de evaluación se encuentra detallado en la Tabla 2. 

Resultados

El resumen de los 8 artículos incluidos se encuentra en la Tabla 3. En primer lugar, el ensayo clínico de Iwanaga et al.¹⁵ tiene como fin investigar la eficacia de la TIS en las habilidades cognitivas, verbales y sensoriomotoras en niños con trastorno del espectro autista de alto funcionamiento (HFASD). En este estudio participaron 20 niños de entre 2 y 6 años con diagnóstico de HFASD. Los pacientes fueron distribuidos en 2 grupos: grupo control (GC) (n=12) que participaban en terapias grupales (TG), y grupo intervención (GI) (n=5) que realizaban sesiones individuales de TIS. El tratamiento duró entre 8 y 10 meses, siendo las sesiones de TIS de 1 hora y las de terapia grupal de 1,5 horas semanalmente. Las variables que se miden dentro de las áreas de ocupación son el índice verbal y la participación en las actividades básicas, mediante la escala reestandarizada de Evaluación para preescolares de Miller (MAP) para su uso con niños japoneses (JMAP). La valoración se realizó antes de comenzar la intervención y tras finalizarla. Los resultados obtenidos fueron en el índice verbal, p=0,401; obteniendo mejoras no significativas, y en el funcionamiento p=0,035. En conclusión, la TIS fue más efectiva para las habilidades de coordinación motora, cognitivas no verbales y combinadas en niños con HFASD que la GT.  Con respecto al ensayo clínico de Raditha et al.¹⁶, tuvo como objetivo valorar la efectividad de la TIS en pacientes pediátricos de entre 2 y 5 años con TEA. En este estudio participaron 72 niños, divididos en GC (n=36) y GI (n=36) de manera no aleatorizada. En el GI realizaron TIS, mientras que en el GC recibieron un tratamiento convencional. El tiempo de intervención fue de sesiones de 1 h, 2 veces por semana, durante 12 semanas. Dentro de la variable áreas de ocupación, se midieron la participación en las actividades de la vida diaria (AVDs), la socialización y la comunicación, con las Escalas de Comportamiento Adaptativo de Vineland (VABS-II). Las valoraciones se hicieron antes de la intervención y al final de esta. En los resultados se obtuvieron mejoras en las variables de participación (p<0,005), socialización (p<0,002) y comunicación (p<0,003), y dentro de estas, en los subdominios de juego y diversión (p<0,245), aspecto personal (p<0,044), doméstico (p<0,134) y comunitario (p<0,001). En conclusión, la terapia SI-OT se considera adecuada para mejorar en la comunicación (incluyendo el subgrupo de expresión y receptivo), el aspecto de socialización y las actividades diarias.   En cuanto al ensayo clínico de Fazliogˇlu et al.¹⁷, investigaron el efecto de la TIS en los problemas sensoriales de los niños con TEA. Este estudio lo formaron 30 niños de entre 7 y 11 años con TEA de bajo funcionamiento, asignados aleatoriamente a dos grupos, GI (n=15) que empleaba TIS, y GC (n=15), que seguía el programa de educación especial del centro. Cada niño recibió 24 sesiones de 45 minutos, 2 días a la semana. La variable medida dentro de las áreas de ocupación fue la interacción con el grupo y el tiempo empleado en ella, con el Formulario de Evaluación Sensorial para niños con autismo. Las valoraciones se llevaron a cabo antes y después de la intervención. En los resultados se observó que la interacción con el grupo y el tiempo empleado en ella tuvieron una mejora significativa (p<0,01), además de un efecto estadísticamente significativo en las puntuaciones totales (p<0,05). En resumen, se observó que, tras la TIS, los problemas sensoriales de niños con autismo mejoraron, observándose un aumento significativo en las habilidades de comunicación social.   En el estudio piloto de Barker Dunbar et al.¹⁸, evaluaron las diferencias entre el TIS individualizado tradicional y las actividades sensoriomotoras integradas para niños en edad preescolar. Se reclutaron un total de 8 pacientes, entre 3 y 5 años, con diagnóstico de TEA, de los cuales finalmente solo 7 participaron en el estudio, ya que uno lo abandonó por enfermedad. Fueron asignados aleatoriamente en dos grupos, GC (n=3) que seguía la rutina realizada en el aula, y GI (n=4), que seguía un régimen de TIS. Ambos grupos participaron en estas actividades durante 12 semanas, 2 veces por semana en sesiones de 30 minutos. La variable medida fueron las áreas de ocupación; concretamente, se midió la variable de participación social, además de las áreas de motricidad gruesa y fina, y las pretensiones simbólicas, con la Escala de Juego Knox Revisada. La valoración se realizó antes de la intervención y al finalizar la misma. En los resultados se observó una mejora tanto para el grupo intervención como para el grupo control en sus habilidades de juego generales. Por lo que se concluye que es necesario un mayor número de niños y períodos de tratamiento más prolongados para evaluar las diferencias y detectar si el TIS es eficaz para mejorar las habilidades de participación en niños de edad preescolar.   En el ensayo clínico aleatorizado de Omairi et al.¹⁹ se evaluaron los resultados de la intervención con TIS en pacientes pediátricos brasileños con TEA. En este estudio participaron 17 niños de entre 5 y 8 años diagnosticados con TEA, y fueron divididos en GC (n=8) que recibió el tratamiento habitual, y GI (n=9) que recibió TIS. La intervención se realizó en sesiones de 1 hora, 3 veces por semana, durante 10 semanas. Las variables medidas fueron las áreas de ocupación, en concreto la participación social con la SPM, y el autocuidado y la función social en la escala de capacidad funcional de la PEDI (Inventario de Evaluación Pediátrica de Discapacidad). La valoración se realizó antes y después de la intervención. En los resultados se observaron mejoras en la participación social en el ámbito del hogar p<0,001, y en el colegio p<0,001; siendo los resultados del colegio más significativos. Respecto al autocuidado, el resultado obtenido fue de p=0,046; por último, en cuanto a la función social, el resultado obtenido fue p = 0,423. En conclusión, se menciona que se necesitan más estudios de replicación para validar las mejoras en las habilidades de autocuidado, la socialización y el logro de objetivos en niños con TEA tras su participación en un tratamiento con ASI.   El estudio piloto de Pfeiffer et al.²⁰ abordaron la efectividad de las intervenciones de IS en niños de entre 6 y 12 años con TEA. En este estudio, participaron 37 pacientes, siendo asignados a 2 grupos de forma aleatoria: GC (n=17), que empleaba un tratamiento basado en motricidad fina (FM), y GI (n=20), basado en TIS. Todos los participantes recibieron 18 sesiones de 45 minutos durante 6 semanas, excepto uno que recibió 17 sesiones, ya que se ausentó de la última. Dentro de las áreas de ocupación, se midió la variable AVDs (comunicación y socialización) mediante la escala VABS-II, y mediante la subescala SRS se valoraron las estereotipias (movimientos repetitivos no propositivos). Las valoraciones se llevaron a cabo antes y después de la intervención. Los resultados obtenidos en las AVDs fueron no concluyentes (p= ns); en cambio en el apartado de las estereotipias se obtuvo un resultado de p < 0,05. En resumen, se observó que existía una disminución de las estereotipias, mejorando la calidad de vida de los niños.   En el ensayo clínico aleatorizado de Randell et al.²¹, se valoró la eficacia clínica y la rentabilidad de la TIS para niños con autismo y dificultades sensoriales a través de resultados conductuales. En este estudio participaron 138 pacientes pediátricos de entre 4 y 11 años, con TEA, distribuidos en GC (n=69), que recibió el tratamiento habitual y GI (n=69), que participó en TIS. La intervención se realizó en sesiones de 1 hora a la semana durante 26 semanas. Después, 2 sesiones al mes durante 2 meses o 1 sesión telefónica al mes durante 2 meses. Las variables medidas dentro de las áreas de ocupación fueron las AVDs (la comunicación y la socialización) con la VABS-II, además de la calidad de vida mediante la escala CarerQol-Vas. La valoración se llevó a cabo 3 veces: antes de la intervención, a los 6 meses y al año. Respecto a los resultados obtenidos en ambos no son concluyentes, siendo p=0,72 en las habilidades de la vida diaria, p=0,32 en la calidad de vida, p=0,009 en el apartado de la comunicación y p=0,95 en la socialización; todos los resultados pertenecen a la valoración realizada a los 12 meses. En resumen, la TIS no tuvo un beneficio significativo, aunque es probable que sea eficaz como tratamiento individualizado.  Por último, el ensayo clínico aleatorizado de Kashefimehr et al.²² examinaron el efecto de la TIS en el desempeño ocupacional en niños con TEA de 3 a 8 años. El número de participantes en un inicio fue de 35, pero 4 fueron excluidos por no mostrar problemas sensoriales en el examen con el Perfil Sensorial, por lo que finalmente participaron 31. Los participantes se dividieron en GI (n=16) que recibieron TIS y GC (n=15) que siguieron una rutina escolar de terapia ocupacional. La intervención se desarrolló en 24 sesiones de TIS (2 sesiones por semana durante 12 semanas), de 45 minutos de duración, a las cuales se añadían 15 minutos adicionales para enseñar a los padres. Las variables medidas fueron las áreas de ocupación, en concreto la respuesta social emocional y habilidad de interacción comunicativa, valoradas mediante la herramienta The Short Child Occupational Profile (SCOPE, versión 2.2). Los resultados obtenidos señalan que la habilidad de interacción comunicativa tuvo una mejora considerable p = 0,751; mientras que, para la respuesta social emocional, el resultado fue p = 0,309. En conclusión, la intervención TIS es útil en pacientes con TEA para mejorar las capacidades sensoriales, mejorando así su calidad de vida. 

Discusión

Todos los artículos incluidos en esta revisión comparan el efecto de la TIS con otras terapias comúnmente utilizadas en pacientes con TEA, con el fin de valorar su eficacia y observar los efectos que tiene sobre la participación en distintas áreas de ocupación. Entre ellos, existen grandes diferencias en cuanto al tamaño de muestra, la duración de las terapias, el número de sesiones y la distribución de estas. Además de diversidad en las intervenciones con las que compara la TIS cada estudio, así como los diferentes dominios que valoran y las herramientas con las que los miden.  Todos los artículos valoran alguno de los dominios pertenecientes a la variable áreas de ocupación, pero no siempre el mismo. Entre las herramientas de valoración empleadas en los estudios para medir esta variable, se puede observar que hay alguna prueba repetida en varios ensayos, como, por ejemplo, la escala “Vineland Adaptive Behavioral Scales, 2nd Edition” (VABS-II)²³, utilizada para medir la participación en las AVDs en los artículos de Raditha et al.¹⁶, Pfeiffer et al.²⁰ y Randell et al.²¹ . En relación con estas mediciones, todos los artículos excepto el de Iwanaga et al.¹⁵, miden el dominio participación social. El estudio de Raditha et al.¹⁶, además, midió el índice verbal, al igual que Iwanaga et al.¹⁵, Pfeiffer et al.²⁰, Randell et al.²¹ y Kashefimehr et al.²². Por otro lado, el artículo Raditha et al.¹⁶, también es el único de esta revisión que midió los aspectos personal, doméstico y comunitario, además de la participación y las áreas de juego y diversión. El estudio de Randell et al.²¹ asimismo valora el funcionamiento, al igual que los de Iwanaga et al.¹⁵, Barker Dunbar et al.¹⁸, Omairi et al.¹⁹ y Pfeiffer et al.²⁰. Además, el estudio de Barker Dunbar et al.¹⁸, también es el único que midió los resultados en cuanto a la calidad de vida, observándose cambios positivos en cuanto a esta variable.   Los resultados obtenidos en la presente revisión concuerdan con la revisión sistemática de May-Benson et al.²⁴ publicada en 2010, que expone resultados positivos de la TIS en la capacidad de participar en las AVDs, las AIVDs, las actividades lúdicas y de ocio, y la participación social de pacientes pediátricos con trastornos del procesamiento sensorial.   Entre las limitaciones de esta revisión, destaca la escasa literatura existente con respecto a la TIS y la influencia que tiene en las personas con TEA, así como el papel que pueden tener los diferentes profesionales de la salud en el tratamiento de estas personas. Debido a esto, se seleccionaron diferentes tipos de estudios, por lo que no todos los artículos incluidos en esta revisión llevan a cabo la aleatorización de los pacientes, con lo cual tampoco realizan un cegamiento de estos, reduciendo así la calidad metodológica de esta revisión y restando validez a su comparación.   En cuanto a las fortalezas de este trabajo, establece una nueva línea de investigación relevante para estudios futuros. Además, de medir variables que anteriormente no se habían estudiado, y tener en cuenta alteraciones en cuyo tratamiento podrían tener importancia otros profesionales como por ejemplo los fisioterapeutas.  

Conclusión

Tras analizar la literatura existente sobre la efectividad de la TIS en las áreas de ocupación de pacientes pediátricos con TEA, los resultados que se observan son positivos, concretamente en las áreas de comunicación, participación en AVDs y socialización. Aunque la bibliografía que existe en cuanto a TIS es escasa, y los objetivos abordados por los diferentes estudios muy variados, lo cual dificulta la contrastación y corroboración de la información.  Teniendo en cuenta los datos obtenidos al realizar esta revisión sistemática, y la gran accesibilidad de la población a este tratamiento, se cree conveniente desarrollar más estudios relacionados con la TIS, aumentando los tamaños muestrales y los tiempos de intervención.  Financiación No se recibió financiación para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo. Contribución de autoría Eva González Barquín: ABCD, EFGH, IJKL Ainhoa Echeverría-Arteun San Sebastián: ABCD, EFGH, IJKL Yolanda Pedrero Martín: MNÑO Todos los autores han leído y aceptado la versión final del manuscrito. Conflicto de intereses No se identificó ningún conflicto de interés comercial, financiero o personal para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo. Declaraciones éticas El trabajo no involucró sujetos humanos ni animales, al tratarse de una revisión bibliográfica. Todas las fuentes utilizadas fueron debidamente citadas y referenciadas. Uso de inteligencia artificial No se utilizaron herramientas de inteligencia artificial en la redacción, análisis, interpretación o revisión de este artículo.

Referencias

1. Martín Del Valle F, García Pérez A, Losada Del Pozo R. Trastornos del espectro del autismo. Protocolo diagnóstico y terapéutico pediatría. 2022;1:75–83. Disponible en: www.aeped.es/protocolos/
2. Autism Spectrum Disorder. American Psychiatric Association. 2013. Disponible en: www.psychiatry.org.
3. García Alonso Navarrete MA. Integración sensorial para reducir la ansiedad en trastornos del espectro autista. Inventio. 2021;17(41).
4. Miller LJ, Anzalone ME, Lane SJ, Cermak SA, Osten ET. Concept evolution in sensory integration: A proposed nosology for diagnosis. American Journal of Occupational Therapy. 2007;61(2):135–42.
5. Cazorla González JJ, Cornellà I Canals J, Cazorla González JJ. Las posibilidades de la fisioterapia en el tratamiento multidisciplinar del autismo. Rev Pediatr Aten Primaria. 2014;16:85–122.
6. Salvadó Salvadó B, Palau Baduell M, Clofent Torrrentó M, Montero Camacho M, Hernández Latorre MA. Modelos de intervención global en personas con Trastorno del Espectro Autista. Rev Neurol. 2012;54(1):63–71.
7. Schaaf RC, Hunt J, Benevides T. Occupational therapy using sensory integration to improve participation of a child with autism: A case report. American Journal of Occupational Therapy. 2012;66:547–55.
8. Ayres AJ. Sensory Integration and Learning Disorders. 1st ed. Western Pyschological Services, editor. Los Angeles, California; 1972.
9. Lázaro Lázaro A, Berruezo Adelantado PP. La pirámide del desarrollo humano. Revista Iberoamericana de Psicomotricidad y Técnicas Corporales. 2009;9(2):15–42.
10. Lane SJ, Schaaf RC. Examining the neuroscience evidence for sensory-driven neuroplasticity: Implications for sensory-based occupational therapy for children and adolescents. American Journal of Occupational Therapy. 2010;64(3):375–90.
11. Drobnyk W, Rocco K, Davidson S, Bruce S, Zhang F, Soumerai SB. Sensory Integration and Functional Reaching in Children With Rett Syndrome/Rett-Related Disorders. Clin Med Insights Pediatr. 2019;13:1–11.
12. Hutton B, Catalá-López F, Moher D. La extensión de la declaración PRISMA para revisiones sistemáticas que incorporan metaanálisis en red: PRISMA-NMA. Med Clin (Barc). 2016 Sep;147(6):262–6.
13. Schoen SA, Lane SJ, Mailloux Z, May-Benson T, Parham LD, Smith Roley S, et al. A Systematic Review of Ayres Sensory Integration Intervention for Children with Autism. Autism Research. 2019;12(1):6–19.
14. CASPe: Leyendo críticamente la evidencia clínica.
15. Iwanaga R, Honda S, Nakane H, Tanaka K, Toeda H, Tanaka G. Pilot study: Efficacy of Sensory Integration Therapy for Japanese Children with High-Functioning Autism Spectrum Disorder. Occup Ther Int. 2014;21(1):4–11.
16. Raditha C, Handryastuti S, Pusponegoro HD, Mangunatmadja I. Positive Behavioral Effect of Sensory Integration Intervention in Young Children with Autism Spectrum Disorder. Pediatr Res. 2023;93(6):1667–71.
17. Fazliogˇlu Y, Baran G. A Sensory Integration Therapy Program on Sensory Problems for Children with Autism. Percept Mot Skills. 2008;106(2):415–22.
18. Barker Dunbar S, Carr-Hertel J, Ann Lieberman H, Perez B, Ricks K. A Pilot Study Comparison of Sensory Integration Treatment and Integrated Preschool Activities for Children with Autism. Internet J Allied Health Sci Pract. 2012;10(3). Available from: https://nsuworks.nova.edu/ijahsp
19. Omairi C, Mailloux Z, Antoniuk SA, Schaaf R. Occupational Therapy Using Ayres Sensory Integration^®: A Randomized Controlled Trial in Brazil. American Journal of Occupational Therapy. 2022;76(4).
20. Pfeiffer BA, Koenig K, Kinnealey M, Sheppard M, Henderson L. Effectiveness of Sensory Integration Interventions in Children with Autism Spectrum Disorders: A pilot Study. American Journal of Occupational Therapy. 2011;65(1):76–85.
21. Randell E, Wright M, Milosevic S, Gillespie D, Brookes-Howell L, Busse-Morris M, et al. Sensory Integration Therapy for Children with Autism and Sensory Processing Difficulties: the SenITA RCT. Health Technol Assess (Rockv). 2022;26(29).
22. Kashefimehr B, Kayihan H, Huri M. The effect of sensory integration therapy on occupational performance in children with autism. OTJR (Thorofare, NJ). 2018;38(2):75–83.
23. Sparrow SS, Cicchetti DV, Balla DA. Vineland Adaptive Behavior Scales. 2nd Edition. 2005.
24. May-Benson TA, Koomar JA. Systematic Review of the Research Evidence Examining the Effectiveness of Interventions Using a Sensory Integrative Approach for Children. Vol. 64, American Journal of Occupational Therapy. 2010;403–14.