Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una de las enfermedades crónicas de mayor prevalencia a nivel mundial, afectando al 9,3% de la población global, lo que equivale a más de 460 millones de personas afectadas en 2019. Esta cifra no deja de aumentar y se estima que para el año 2045 más de 700 millones de personas vivirán con DM2, lo que la convierte en una de las principales preocupaciones de salud pública²³. Este incremento está estrechamente relacionado con factores como el envejecimiento de la población, el aumento de la obesidad y el estilo de vida sedentario, factores que afectan gravemente el control de esta patología¹. Los ancianos son un grupo particularmente vulnerable a la DM2, ya que representan una proporción significativa de los afectados por esta enfermedad. En la población mayor de 65 años, la DM2 complica el manejo de otras condiciones de salud preexistentes, lo que genera una alta tasa de comorbilidades, entre las que se incluyen la hipertensión, la dislipidemia y las enfermedades cardiovasculares¹⁴. Además, la polifarmacia y el deterioro progresivo de las capacidades físicas y cognitivas dificultan aún más el control de la diabetes en este grupo etario. Con el tiempo, los pacientes ancianos son más propensos a desarrollar complicaciones graves como la insuficiencia renal, la ceguera, el infarto de miocardio y las amputaciones de extremidades inferiores, que no solo deterioran su calidad de vida, sino que también incrementan significativamente su riesgo de mortalidad². La adherencia al tratamiento es un componente crítico en el manejo de la DM2 y puede influir de manera directa en la aparición o progresión de las complicaciones relacionadas con la enfermedad. Se define como el grado en que el paciente sigue las recomendaciones de los profesionales de salud, lo que incluye la toma regular de medicación, el control estricto de los niveles de glucosa, la adopción de una dieta adecuada y la práctica de ejercicio físico⁵. En los pacientes ancianos, diversos factores como la complejidad del régimen terapéutico, las barreras cognitivas y físicas y la falta de apoyo social o familiar pueden dificultar la adherencia, lo que a su vez agrava las complicaciones asociadas a la diabetes²⁴. En este contexto, los profesionales de enfermería juegan un papel fundamental en la mejora de la adherencia al tratamiento de estos pacientes. A través de intervenciones educativas y el apoyo emocional continuo, las enfermeras no solo pueden enseñar a los pacientes ancianos a comprender mejor su enfermedad, sino que también los ayudan a superar las barreras relacionadas con el autocuidado⁷. El empoderamiento del paciente y la promoción de una atención centrada en la persona son esenciales para asegurar que los pacientes ancianos puedan gestionar su condición de manera más eficaz¹⁷. Mejorar la adherencia al tratamiento en pacientes ancianos con DM2 no es tarea sencilla. Requiere una combinación de estrategias que incluyan educación continua, motivación y un sólido apoyo familiar y social^13,4. Esta revisión de la literatura se centra en analizar las intervenciones de enfermería que han demostrado ser efectivas en la mejora de la adherencia al tratamiento en pacientes ancianos con DM2, identificando los factores que influyen en dicha adherencia y las barreras más comunes. Objetivos Objetivo principal Analizar la evidencia científica actualizada y disponible sobre el papel de los profesionales de enfermería en la adherencia al tratamiento en el paciente anciano con DM2.   Objetivos secundarios Metodología  Diseño Antes de comenzar la búsqueda bibliográfica, se formuló una pregunta clínica empleando el sistema PICO, que permite estructurar la pregunta de investigación y guiar la búsqueda bibliográfica. Este acrónimo corresponde a:

• P: Paciente, patología o problema de interés.
• I: Intervención (etiología, diagnóstico, tratamiento, etc).
• C: Comparador.
• O: Outcome (Resultado en inglés).

La Tabla 1 muestra el sistema PICO adaptado para este estudio. La pregunta clínica planteada fue: ¿Los ancianos con una mejor adherencia al tratamiento de DM2 presentan un manejo más efectivo de la enfermedad, con menores complicaciones, cuando reciben educación diabetológica adecuada y apoyo continuado de los profesionales de enfermería?. Estrategia de búsqueda bibliográfica Para realizar esta revisión sistemática, se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva entre enero y mayo de 2024 en diversas bases de datos científicas, utilizando artículos en español e inglés. Las bases de datos consultadas fueron PubMed, SciELO y Cuiden, reconocidas por su relevancia en el ámbito de la salud y la enfermería. Se utilizaron las palabras clave obtenidas del Medical Subject Headings (MeSH) y los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). Las palabras clave fueron: Se aplicaron combinaciones de estas palabras clave utilizando operadores booleanos, específicamente AND, OR y NOT con el fin de delimitar y optimizar la búsqueda. Este proceso permitió identificar artículos relevantes relacionados con la adherencia al tratamiento en pacientes ancianos con DM2 y el papel de los profesionales de enfermería. Criterios de inclusión

1. Artículos publicados en los últimos 10 años.
2. Artículos publicados en español o inglés.
3. Estudios que analicen la adherencia al tratamiento en pacientes mayores de 65 años con DM2.
4. Investigaciones que incluyan intervenciones de enfermería, con especial énfasis en la educación sanitaria y el apoyo emocional.

Proceso de selección de artículos El proceso de selección se realizó en cuatro fases:

1. Se revisaron los títulos de los 79 artículos y se seleccionaron 12 como relevantes.
2. Se eliminaron posibles duplicados, sin encontrarse artículos adicionales en esta fase.
3. Se evaluaron los resúmenes de los 12 artículos, seleccionando 8 como adecuados para una revisión completa.
4. Tras una lectura exhaustiva, se incluyeron finalmente 8 artículos en la revisión (ver Tabla 2).

Resultados

La DM2 es una enfermedad crónica que requiere una gestión continua y multidisciplinaria para controlar sus efectos y prevenir complicaciones. Uno de los desafíos más significativos en el manejo de esta condición es la adherencia al tratamiento, que incluye el cumplimiento riguroso de las recomendaciones médicas en cuanto a la medicación, la dieta, el ejercicio y el control regular de los niveles de glucosa^5,13. En este contexto, la enfermería desempeña un papel fundamental y los estudios revisados analizaron diversas estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento en pacientes con DM2⁵. En primer lugar, se exploraron diversas dimensiones de la salud y el cuidado en personas mayores, centrándose en aspectos como la percepción de la enfermedad, la relación con los profesionales de la salud, el apoyo social, la adherencia al tratamiento y los desafíos asociados a la vejez y las enfermedades crónicas¹⁹. Los hallazgos subrayan la importancia de un enfoque integral en el manejo de la DM2 en pacientes ancianos. Además de los desafíos propios de la vejez, los enfermeros se enfocaron en superar las barreras cognitivas y físicas asociadas a la adherencia al tratamiento en pacientes ancianos. En este sentido, la enfermería desempeñó un papel clave, proporcionando educación sobre la importancia del tratamiento y desarrollando estrategias para superar barreras como la complejidad del régimen terapéutico²⁴. Esto es particularmente relevante en pacientes ancianos, quienes se enfrentan con obstáculos adicionales debido a la polifarmacia y las limitaciones cognitivas y físicas¹³. Por otro lado, se implementó un programa educativo basado en la Teoría del Autocuidado de Dorothea Orem, que mostró resultados significativos en términos de mejora en el conocimiento del autocuidado por parte de los pacientes. Los resultados indicaron una mejora sostenida en la adherencia al tratamiento, reduciendo las complicaciones tanto microvasculares como macrovasculares a largo plazo. La intervención, que consistió en cinco sesiones semanales durante dos meses, demostró que los pacientes que recibieron educación continua presentaron una mayor adherencia al tratamiento y una mejoría en el control de la glucemia. Este enfoque educativo también resultó ser un factor protector contra las complicaciones micro y macrovasculares, lo que resalta la importancia de incluir programas de educación sanitaria en la atención de los pacientes con DM2²². En un estudio relacionado, se resaltó la relación entre la insatisfacción del paciente y la adherencia al tratamiento. La investigación demostró que la satisfacción del paciente se asocia directamente con una mayor adherencia. Los enfermeros desempeñaron un papel importante al proporcionar no solo educación continua, sino también apoyo emocional, lo que aumentó significativamente la satisfacción del paciente y la adherencia. Este enfoque puso de manifiesto la relevancia de una relación sólida entre el paciente y los profesionales de la salud para mejorar los resultados terapéuticos⁸. Además, se destacó la importancia de la adopción de un estilo de vida saludable. La investigación mostró que las intervenciones de los enfermeros, centradas en la educación sobre la dieta, el ejercicio y la moderación en el consumo de alcohol, estuvieron asociadas con una mejora en la adherencia y una reducción significativa del riesgo de mortalidad. Además de los hábitos físicos, los estudios también enfatizaron la importancia del control del estrés para mejorar la adherencia en pacientes con DM2¹⁸. Finalmente, se examinó cómo la adherencia a la dieta mediterránea mejoró no solo el control glucémico, sino también la función física en personas mayores con DM2 . El papel de la enfermería fue fundamental en la promoción de la dieta mediterránea, lo cual impactó no solo en el control glucémico, sino también en la mejora de la función física en los pacientes mayores. El estudio pone de manifiesto la relevancia de la nutrición en el manejo integral de la diabetes²¹.

Discusión

Los estudios revisados destacan la relevancia de factores clave como el apoyo social, la educación sanitaria y los hábitos de vida en la adherencia al tratamiento de pacientes ancianos con DM2 incidiendo de forma directa en la calidad de vida y el control glucémico de estos pacientes¹². Se subraya que la soledad en personas mayores puede afectar negativamente el autocuidado, disminuyendo tanto la adherencia a tratamientos farmacológicos como no farmacológicos¹⁹. Este hallazgo se ve respaldado por otros estudios que también encontraron que el apoyo social y el acceso a recursos adecuados, como alimentos saludables, están significativamente asociados con una mejor capacidad para el autocuidado¹⁶. Ambos estudios sugieren que la intervención en el ámbito social puede mejorar la gestión de la enfermedad en pacientes mayores, especialmente en aquellos que carecen de redes de apoyo sólido. En un estudio reciente, se corrobó que el fortalecimiento de las redes sociales comunitarias contribuye a una mayor adherencia al tratamiento y una reducción de las complicaciones a largo plazo en pacientes con DM2⁴. Así mismo, se señala que las intervenciones educativas, lideradas por enfermeros, son fundamentales para mejorar el conocimiento y el autocuidado de los pacientes con DM2⁷. Las estrategias educativas no solo previenen complicaciones, sino que empoderan a los pacientes para asumir un rol activo en su tratamiento. El papel de los enfermeros en la planificación de estas intervenciones es fundamental, ya que deben identificar las necesidades específicas de cada paciente y adaptar los programas educativos para asegurar una adherencia óptima al tratamiento. Este hallazgo es consistente con otros resultados, que observaron que la educación diabetológica continua se traduce en una mejora significativa del control glucémico⁶. De forma similar, los programas educativos personalizados incrementan la adherencia a largo plazo en pacientes ancianos, sugiriendo que el empoderamiento de los pacientes debe ser una prioridad en las intervenciones de enfermería¹⁶. La satisfacción del paciente también juega un papel fundamental en la adherencia al tratamiento, ya que los pacientes más satisfechos con los servicios de salud tenían mejores niveles de glucosa en sangre y mayor adherencia al tratamiento⁸. El personal de enfermería puede desempeñar un papel clave en la identificación de factores de insatisfacción del paciente, proponiendo soluciones inmediatas y personalizadas para mejorar su experiencia con el tratamiento. Esto incluye la mejora en la comunicación y el seguimiento de los planes de cuidado. Otros estudios también sostienen que la atención centrada en el paciente puede mejorar considerablemente los resultados clínicos, especialmente cuando los profesionales de salud responden proactivamente a las inquietudes del paciente³. En consonancia con esto, se ha observado que las estrategias de atención personalizada no solo incrementan la satisfacción del paciente, sino que también mejoran el control glucémico en pacientes con DM2⁹. Los factores modificables del estilo de vida también resultan determinantes en la adherencia y el control de la diabetes. Se ha demostrado que la actividad física regular y una dieta saludable, en particular la dieta mediterránea, juegan un papel central en la reducción de la mortalidad en pacientes con DM2¹⁵. Algunos estudios encontraron que la adherencia a la dieta mediterránea mejora significativamente la función física, disminuyendo el riesgo de caídas y mejorando la movilidad en personas mayores²¹. Estas conclusiones se refuerzan con investigaciones que señalan que las intervenciones basadas en la promoción de la dieta mediterránea y el ejercicio físico regular resultan en una mejora notable de la función física y del control glucémico en pacientes de mayor edad con DM2, lo que resulta en una reducción significativa de las complicaciones asociadas a la diabetes¹¹. Estas intervenciones deben ser parte integral de los programas de educación sanitaria liderados por enfermeros, quienes no solo promueven estos cambios en el estilo de vida, sino que también aseguran el seguimiento continuo del progreso de los pacientes. Se aportaron datos sobre el riesgo de dependencia en actividades de la vida diaria (AVD) en personas mayores con DM2, subrayando la importancia de que el personal de enfermería evalúe regularmente la funcionalidad de estos pacientes para prevenir la progresión hacia la dependencia¹³. Además, los enfermeros deben implementar herramientas de evaluación funcional estandarizadas para identificar de forma precoz cualquier indicio de deterioro funcional, permitiendo así la adopción de medidas preventivas. Estas afirmaciones han sido corroboradas por estudios que sugieren que una monitorización funcional constante puede mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes mayores con DM2, al tiempo que previene caídas y otras complicaciones relacionadas con la pérdida de movilidad⁹. En conjunto, estos estudios destacan la importancia de un enfoque multifacético e integrador en la atención de pacientes ancianos con DM2, que no solo se centre en el control glucémico, sino también en la educación sanitaria, el apoyo social y la promoción de estilos de vida saludables. El papel del personal de enfermería es central en la planificación y ejecución de estas intervenciones, no solo desde una perspectiva técnica, sino también en el acompañamiento emocional y social del paciente. Las intervenciones de enfermería deben estar diseñadas para mejorar la adherencia terapéutica desde una perspectiva holística, promoviendo la independencia funcional y, en última instancia, mejorando la calidad de vida de los pacientes.

Conclusiones

Este trabajo ha puesto de manifiesto la complejidad de la adherencia al tratamiento en pacientes ancianos con diabetes mellitus tipo 2, subrayando la importancia de un enfoque multidisciplinar donde el papel del personal de enfermería resulta fundamental. Los estudios revisados muestran que el apoyo social, la educación sanitaria y los cambios en el estilo de vida son factores determinantes para el autocuidado efectivo y la prevención de complicacione^13,21. Uno de los hallazgos más relevantes es la necesidad de intervenciones personalizadas que aborden no solo las barreras físicas y cognitivas, sino también los aspectos emocionales y sociales. A medida que los pacientes envejecen, es fundamental que estas intervenciones se ajusten continuamente a sus capacidades cambiantes, garantizando que sigan recibiendo el apoyo necesario en cada etapa de la enfermedad. El seguimiento regular y la reevaluación de las necesidades deben ser una parte clave del plan de cuidados¹³.  La soledad y la falta de apoyo comunitario continúan siendo obstáculos significativos para la adherencia, por lo que se recomienda que las estrategias de intervención incluyan el fortalecimiento de las redes de apoyo social, especialmente en pacientes vulnerables²⁰,10. Asimismo, es importante reconocer las barreras socioeconómicas que tienen muchos pacientes, como la dificultad para acceder a medicamentos o alimentos adecuados, lo que puede limitar la efectividad de las intervenciones. Abordar estas desigualdades es esencial para garantizar una adherencia óptima al tratamiento²⁰. La educación sanitaria continua y adaptada a las necesidades del paciente ha demostrado ser importante para mejorar la adherencia y el control glucémico. Las enfermeras deben liderar estos esfuerzos, actuando no solo como educadoras, sino también como facilitadoras del empoderamiento del paciente, promoviendo una mayor autonomía en el manejo de la enfermedad^7,6. En cuanto a las recomendaciones para la práctica clínica, es imprescindible que los programas de atención a pacientes ancianos con DM2 incluyan una evaluación funcional regular, con el objetivo de prevenir la progresión hacia la dependencia¹³. Este enfoque preventivo, junto con la promoción de una dieta equilibrada y actividad física, debe integrarse de manera más estructurada en los planes de cuidados^15,11. En conclusión, las intervenciones de enfermería deben adoptar un enfoque integral que no solo tenga en cuenta el control de la diabetes, sino también la mejora del bienestar general del paciente. Para lograrlo, es fundamental que los profesionales de la salud trabajen en estrecha colaboración con el paciente y su entorno, asegurando así una adherencia efectiva y una mejor calidad de vida a largo plazo. Financiamiento Esta investigación no recibió ninguna subvención especifica de agencias de financiamiento del sector público, comercial o sin fines de lucro. Conflictos de interés No hay conflictos de intereses. 

Referencias

1. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2014;37(Suppl 1).
2. Aminian A, Zajichek A, Arterburn DE, et al. Association of metabolic surgery with major adverse cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and obesity:
3. A matched cohort study. Cardiovasc Diabetol. 2023;22(1):34. doi:10.1186/s12933-023-01812-w.
4. Bokhour BG, Fix GM, Mueller NM, Barker AM, Lavela SL, Hill JN, Solomon JL, Lukas CV. How can healthcare organizations implement patient-centered care? Examining strategies in VA hospitals. J Gen Intern Med. 2018;33(10):1693-701. doi: 10.1007/s11606-018-4536-5.
5. Capoccia K, Odegard PS, Letassy N. Medication adherence with diabetes medication: a systematic review of the literature. Diabetes Educ. 2016;42(1):34-71. doi: 10.1177/0145721715619038.
6. Castro-Cornejo M, Rico-Herrera L, Padilla-Raygoza N. Efecto del apoyo educativo para la adherencia al tratamiento en pacientes con diabetes tipo 2: un estudio experimental. Enferm Clin. 2014;24(3):162-167.
7. Chrvala CA, Sherr D, Lipman RD. Diabetes self-management education for adults with type 2 diabetes mellitus: A systematic review of the effect on glycemic control. Patient Educ Couns. 2016;99(6):926-43. doi: 10.1016/j.pec.2015.11.003.
8. Columba M, Ruiz T. Intervención educativa en adultos mayores para prevenir complicaciones en diabetes mellitus tipo II en primer nivel de atención. Scielo. 2022 [Internet]. [citado 20 de febrero de 2024]. Disponible en: http://www.scielo.sa.cr/pdf/enfermeria/n42/1409-4568-enfermeria-42-70.pdf
9. Dalal J, Williams JS, Walker RJ, Campbell JA, Davis KS, Egede LE. Association between dissatisfaction with care and diabetes self-care behaviors, glycemic control, and quality of life in adults with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Educ. 2020;46(4):370-7. doi: 10.1177/0145721720922953.
10. Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, Kernan WN, Mathieu C, Mingrone G, Rossing P, Tsapas A, Wexler DJ, Buse JB. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018.
11. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018;41(12):2669-2701. doi: 10.2337/dci18-0033.
12. Díaz-Gutiérrez MJ, Martínez-Cengotitabengoa M, Bermúdez-Ampudia C, López P, González-Pinto A. Social support as a protective factor in type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract. 2022;185:109196. doi:10.1016/j.diabres.2022.109196.
13. Esposito K, Chiodini P, Maiorino MI, Bellastella G, Panagiotakos D, Giugliano D. Which diet for prevention of type 2 diabetes? A meta-analysis of prospective studies. Endocrine. 2019;64(3):244-252. doi:10.1007/s12020-019-01987-0.
14. Evans M, Engberg S, Faurby M, et al. Adherence to and persistence with antidiabetic medications and associations with clinical and economic outcomes in people with type 2 diabetes mellitus: A systematic literature review. Diabetes Obes Metab. 2022;24(3):377-90. doi:10.1111/dom.14653.
15. Fonseca ADG, Silva CS, Barbosa DA, Alves ECS, Pinho L. Factores asociados a la dependencia en adultos mayores con diabetes mellitus tipo 2. Rev Bras Enferm. 2018;71(suppl 2):868-75. doi: 10.1590/0034-7167-2017-0549.
16. Franch-Nadal J, Mata-Cases M, Mauricio D, et al. Prevalence and co-prevalence of chronic comorbid conditions in patients with type 2 diabetes in Catalonia: a population-based cross-sectional study. BMJ Open. 2023;13(1). doi:10.1136/bmjopen-2023-031281.
17. Franco M, Bilal U, Díez J, Varga I, Gullón P, Escobar F, et al. Effects of a Mediterranean diet on mortality and cardiovascular risk in patients with diabetes: A systematic review and meta-analysis. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2021;31(4):939-48. doi:10.1016/j.numecd.2020.11.005.
18. Gucciardi E, DeMelo M, Offenheim A, Stewart DE. Factors contributing to self-management among people with diabetes: a systematic review of qualitative research. Chronic Illn. 2019;15(2):85-99. doi:10.1177/1742395318771809.
19. Jugal S, Egede L, Walker RJ. Association between dissatisfaction with care and diabetes self-care behaviors in adults with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Educ. 2020;46(4):370-7. doi: 10.1177/0145721720920010.
20. Patel YR, Gadiraju TV, Gaziano JM, Djoussé L. Adherence to healthy lifestyle factors and risk of death in men with diabetes mellitus: The Physicians’ Health Study. Clin Nutr. 2018;37(1):139-43. doi: 10.1016/j.clnu.2016.11.003.
21. Romero VA, Rivero ER, Campillay MC. Adherencia terapéutica en adultos mayores con hipertensión y diabetes mellitus tipo II: una aproximación cualitativa. Scielo.sa.cr. [Internet]. 2022 [citado 25 de enero de 2024]. Disponible en: http://www.scielo.sa.cr/pdf/enfermeria/n42/1409-4568-enfermeria-42-70.pdf
22. Smalls BL, Gregory CM, Zoller JS, Egede LE. Effect of neighborhood factors on diabetes self-care behaviors in adults with type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2014;106(3):435-42. doi: 10.1016/j.diabres.2014.08.031.
23. Tepper A, Alter S, Shahar D, Geva D, Cukierman-Yaffe T. Adherence to the Mediterranean diet and physical function in older adults with type 2 diabetes. Nutrients. 2018;10(6):767. doi: 10.3390/nu10060767.
24. Williams JS, Walker RJ, Smalls BL, Hill R, Egede LE. Patient-centered care glycemic control diabetes self-care and quality of life in adults with type 2 diabetes. Diabetes Technol Ther. 2016;18(10):644-649. doi: 10.1089/dia.2016.0149.
25. World Health Organization. Diabetes [Internet]. Geneva: WHO; 2020 [citado 10 de febrero de 2024]. Disponible en: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetes
26. Yap AF, Thirumoorthy T, Kwan YH. Systematic review of the barriers affecting medication adherence in older adults. Geriatr Gerontol Int. 2016;16(10):1093-1101. doi: 10.1111/ggi.12616.