Introducción

El parto es un momento crucial en la vida de una mujer y una etapa más del proceso sexual y reproductivo que provoca una serie de cambios hormonales y anatómicos que pueden llevar a percibir una mayor intensidad del dolor a medida que transcurre el proceso del parto¹. Además, está catalogado según la Organización Mundial de la Salud (OMS) como uno de los dolores físicos más intensos que va a experimentar la mujer en su vida, por lo que es importante desarrollar las herramientas necesarias para su control, ya que se debe tener en cuenta que no todos los países ni hospitales cuentan con los recursos necesarios para su manejo y que un mal control de este puede conllevar efectos negativos y una experiencia traumática de uno de los eventos más importantes en la vida de las mujeres².  Aunque el dolor es algo fisiológico debido a las modificaciones que se producen durante la dilatación, expulsivo y alumbramiento, es fundamental hacer un manejo de este, ya que produce un aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria, liberación de catecolaminas como adrenalina y noradrenalina, presión arterial y consumo del gasto cardíaco y de oxígeno que puede producir un detenimiento de las contracciones uterinas y vasoconstricción, lo que resulta en una menor oxigenación de los tejidos, entre los que se encuentra la placenta, hipoxia en el recién nacido y una situación de distrés y sufrimiento fetal que podría acarrear consecuencias irreversibles^1,3,4. Además, un mal control de este se relaciona con alargamiento de la primera y segunda etapa del parto, situación de angustia y estrés y mayores tasas de cesárea, no debiendo olvidar que esta se trata de una intervención quirúrgica mayor e invasiva en la que se realiza la extracción manual vía abdominal del bebé y de la placenta^4,5.  No obstante, aunque son muchos los factores implicados en la percepción del dolor, existe una contundente evidencia científica que aboga por un alivio no farmacológico del dolor, especialmente en gestaciones de bajo riesgo, ya que se evitan de esta manera partos prolongados y medicalización de estos¹.  Objetivos Objetivo general Analizar las distintas estrategias tanto farmacológicas como no farmacológicas disponibles en el alivio del dolor durante el trabajo de parto.  Objetivos específicos 1. Detallar los mecanismos fisiológicos que tienen lugar durante el proceso de parto. 2. Promover estrategias no farmacológicas de mejora del alivio del dolor y evitar de esta manera las altas tasas de epidural que se reflejan en España. 

Metodología

Para la realización de esta revisión bibliográfica se ha llevado a cabo una estrategia de búsqueda en la que se han empleado bases de datos científicas como PubMed, Cuiden, CINAHL y Cochrane, todos ellos con un filtro aplicado de artículos con 5 años de máxima antigüedad. Para la formulación de la pregunta de investigación se ha utilizado el formato AOSP (Tabla 1)⁷, siendo la A el adjetivo “cuáles”, la O hace referencia a las “estrategias de alivio del dolor”, la S a las “mujeres embarazadas” y la P en el contexto de “trabajo de parto”.  Los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) que se han combinado para la búsqueda bibliográfica han sido “parto”, “manejo del dolor”, “dolor de parto” y “percepción del dolor”, con sus respectivos MeSH “parturition”, “pain management”, “labor pain” y “pain perception”. Para su combinación, se han empleado los operadores booleanos “AND” y “OR”.  Los criterios de inclusión que debían cumplir todos los documentos de la revisión bibliográfica son los siguientes:

Resultados

Las terapias no farmacológicas se utilizan con el objetivo de proporcionar el mayor alivio del dolor en las mujeres de la manera menos invasiva posible y con el menor efecto negativo tanto en la madre como en el bebé, y en los últimos años están cobrando gran relevancia debido a las investigaciones realizadas que reportan sus beneficios y la humanización de los cuidados, donde la mujer adquiere un papel activo en cuanto a la toma de decisiones, previamente a recibir la información oportuna acerca de los tratamientos disponibles⁴.  Existe evidencia científica que afirma que la aromaterapia para el alivio del dolor durante el trabajo de parto y también del postparto, a través del uso de aceites esenciales como es la lavanda, tanto inhalada como aplicada tópicamente, disminuye la percepción del dolor y la ansiedad, especialmente en la primera fase del parto, y también mejora la cicatrización de las episiotomías y heridas quirúrgicas producidas por la realización de cesáreas^8–10. La aromaterapia es un tratamiento natural de alivio del dolor mediante el empleo de plantas medicinales inhaladas o por vía tópica, que activan los receptores olfatorios y estimulan el sistema límbico, produciendo una disminución de niveles de ansiedad y, por ello, de percepción de sensaciones dolorosas^8,11.  Los efectos de la aromaterapia son más evidentes en la primera fase del parto, según las investigaciones llevadas a cabo, y esto se debe a que la segunda fase del parto es más dolorosa e interfieren otros factores, como pueden ser los pujos maternos, descenso de la presentación por el canal del parto que hace que se perciba más el peso de este, maniobras de Valsalva y movimientos fetales, entre otros¹¹.  En todos los países se emplea el acompañamiento como una estrategia de alivio del dolor, ya que no requiere de utilización de recursos materiales ni económicos y puede resultar de gran ayuda para canalizar el dolor de las mujeres². Este método se conoce como Bonapace, está catalogado como uno de los más efectivos dentro de las terapias no farmacológicas y consiste en la presencia de la pareja o de una persona significativa en la vida de la mujer, quien ejerce un cambio en el sistema neuronal de la mujer y participa en la modulación del dolor^6,12. Este método resulta muy útil en combinación con otros métodos y cuanto más temprano se aplique para evitar que la intensidad del dolor se haga mayor⁶.  Por otra parte, la musicoterapia durante el trabajo de parto produce un estado de relajación de la mujer que favorece la liberación de hormonas analgésicas naturales como son las endorfinas, mayor aumento de relaxina que ayuda en la relajación corporal y de oxitocina, disminuyendo notablemente la duración de la fase latente y activa del parto y la intensidad del dolor de ambas^5,13.  La danza, el baile y las terapias mente-cuerpo son alternativas muy utilizadas en el ámbito hospitalario y extrahospitalario que se pueden aplicar de manera individual o combinadas con otras terapias y que tienen mecanismos fisiológicos similares a la musicoterapia, ya que ejercen efecto en el estado emocional, la cognición y la atención, disminuyendo por tanto la percepción nociceptiva¹⁴. Además, favorecen el descenso de la presentación gracias a su verticalidad y movimiento pélvico, lo que reduce la duración del proceso de parto¹⁴.  Otro de los tratamientos que se emplean para alivio del dolor es la acupuntura y la acupresión, que consiste en aplicar pequeños pinchazos con agujas estériles y presionar puntos específicos del cuerpo, respectivamente, disminuyendo la percepción del estímulo doloroso^14,15. Esta técnica deberá ser aplicada por profesionales cualificados y con habilidad en la técnica de punción para lograr un efecto mayor y requiere de más investigación, ya que, aun habiendo estudios que avalan su eficacia, esta es aún baja, por el hecho de que no se puede demostrar su mejora con respecto a las tasas de éxito de parto vaginal.  Otro de los tratamientos que se emplean en algunos hospitales según su disponibilidad es la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), que consiste en colocar unos parches que propician pequeñas descargas eléctricas y que se aplican especialmente en el momento de la contracción, ya que estimulan las fibras nerviosas aferentes beta, que tienen un efecto reductor del estímulo nociceptivo, puesto que inhibe la actividad de las células T localizadas en la médula espinal^14,16,17. La TENS se ha empleado para el alivio del dolor desde hace ya unos años, pero aún faltan más investigaciones que confirmen la seguridad de esta técnica en el trabajo de parto¹⁷.  Por otra parte, se recomienda la realización de ejercicio físico y terapias respiratorias trabajadas mediante la realización de algunos deportes como el yoga durante la gestación, ya que se ha demostrado que acorta el trabajo de parto al mejorar la oxigenación y contracción-relajación muscular^18,19.  La bola de parto, también llamada bola suiza, es una herramienta muy económica disponible en prácticamente todos los centros hospitalarios y que se puede recomendar a una embarazada su adquisición, ya que ha demostrado un mejor control del dolor, ya que permite movimientos de anteroversión y rotación de la pelvis, mejorando considerablemente los diámetros pélvicos y favoreciendo el descenso de la presentación y disminuyendo el dolor, puesto que libera presión de los nervios situados en la zona iliosacra^12,14,20.  Ampliando el abanico de opciones no farmacológicas, se encuentra la hipnosis o hipnoterapia, que consiste en la inducción en un estado de relajación profunda donde la atención y la percepción de los estímulos externos se encuentra disminuida, por lo que se reduce notablemente la percepción del dolor¹⁴. Esta técnica puede ser aplicada tanto por profesionales sanitarios como producirse una autoinducción por parte de la propia mujer, aunque se considera necesario ser entrenada previamente para que resulte efectiva durante el proceso de parto¹⁴.  Los baños de agua caliente se consideran una de las técnicas más accesibles, menos invasivas, económicas y con efectos analgésicos similares a la anestesia epidural, por lo que se encuentran disponibles y se ofrecen en todos los hospitales para la fase de dilatación y en muchos de ellos también para la fase expulsiva, siempre que se disponga de bañeras en los paritorios y de personal formado en parto en agua¹⁴.  Como novedad tecnológica se debe destacar la llegada de la realidad virtual al mercado, una técnica que consiste en la inmersión en un mundo virtual a través de aparatos tecnológicos como gafas de realidad virtual o teclados¹⁴.  En cuanto a las técnicas farmacológicas, cabe destacar la epidural como el método más conocido y el más reclamado por las mujeres¹⁶. Consiste en la inyección en el espacio epidural de anestésicos locales combinados con opioides para producir un efecto inhibitorio del estímulo y la percepción dolorosa^1,16.  A pesar de su eficacia, conlleva muchos inconvenientes: ya no se puede administrar en personas con ciertas alergias medicamentosas, inestabilidad hemodinámica y alteraciones en la curvatura de la columna vertebral y, además, limita el movimiento de la mujer y por ello, el descenso del feto a través del canal óseo, impide el parto en posturas verticales que son más fisiológicas y acortan el expulsivo y requiere en muchas ocasiones de la colocación de un sondaje vesical para vaciar la vejiga^1,16.  El remifentanilo es una medicación que se comenzó a utilizar en los partos en el año 2000, aunque actualmente no es el fármaco de primera elección, ya que causa depresión respiratoria tanto en la madre como en el feto, pues este atraviesa la membrana placentaria²¹. No obstante, se han llevado a cabo estudios que demuestran los numerosos beneficios del remifentanilo con respecto a la anestesia epidural convencional, ya que esta última tiene un efecto prolongado que alarga la duración del parto y produce muchos efectos secundarios mencionados anteriormente, entre los que se encuentran hipotensión, retención de orina, atonía uterina^21–23.  El óxido nitroso inhalado, también conocido como gas de la risa, se emplea también para el alivio del dolor en el parto, aunque, como toda medicación, acarrea efectos negativos como son dificultad respiratoria, fobia a la mascarilla con la que se administra, náuseas, vómitos y somnolencia²⁴. Además, tiene el inconveniente de que, debido a sus efectos adversos, su uso se restringe únicamente al ámbito hospitalario²⁴.  En el caso de una dilatación lenta donde el dolor es de difícil control, se podría emplear la petidina o meperidina, un analgésico opioide situado en el segundo escalón de alivio del dolor según la escala analgésica de la OMS (Figura 1), que produce efecto anestésico especialmente efectivo en la fase pasiva del parto, aunque también produce depresión respiratoria en el feto, por lo que se debe informar a la mujer de sus efectos secundarios para que esta tome la decisión que considere oportuna con la información recibida¹⁶. 

Discusión y conclusiones 

Numerosos estudios cualitativos que describen la experiencia de las mujeres al aplicárseles terapias no farmacológicas de alivio para el dolor, como pueden ser la aromaterapia, acupuntura y acupresión, TENS, yoga, hipnoterapia, hidroterapia y musicoterapia, así como ejercicios de relajación y técnicas de respiración autoguiada, demuestran una clara disminución del manejo del dolor tanto en la fase dilatadora como en el expulsivo y en el postparto, disminuyendo así también las tasas de epidural, cesáreas, partos instrumentalizados y depresiones postparto.  Sin embargo, las terapias no farmacológicas no son válidas para todas las mujeres, por lo que en ocasiones resulta necesaria la utilización de terapias farmacológicas, ya que, a pesar de la clara evidencia científica de sus efectos negativos, que son mayores que en las no farmacológicas, una experiencia satisfactoria del parto evita situaciones postraumáticas tanto físicas como psicológicas, como puede ser la depresión postparto debido a la gran intensidad de dolor experimentada durante este.  En cuanto a las terapias farmacológicas, están muy normalizadas en la cultura occidental y las más empleadas son la anestesia epidural, el óxido nitroso y opioides intravenosos.  Se trata de medicaciones que se ofrecen con bastante frecuencia en el ámbito hospitalario y que suelen estar accesibles, pero cuentan con numerosos inconvenientes como las complicaciones durante el parto, partos instrumentalizados y aumento de cesáreas, ya que una situación de estrés en la madre supone una liberación de hormonas simpaticomiméticas como son la adrenalina y noradrenalina y suprime hormonas como la oxitocina, encargada de las contracciones uterinas y, por tanto, de la expulsión del bebé. Además, limitan el movimiento materno y tienen numerosos efectos secundarios a nivel maternal y fetal, como serían reacciones alérgicas, retención de orina, somnolencia, náuseas y vómitos y depresión respiratoria, entre otros.   Por otra parte, numerosos estudios relatan experiencias de parto negativas de las mujeres tras administración de tratamientos farmacológicos, especialmente la administración de epidural, por petición propia, ya que resulta con mayor frecuencia en partos prolongados, menor sensación de control y por ello mayor miedo y ansiedad, instrumentalización de estos y efectos adversos no deseados de los medicamentos administrados.  Las últimas investigaciones reportan los evidentes beneficios que tienen las terapias no farmacológicas frente a las farmacológicas, que son más intervencionistas y desembocan con mayor frecuencia en partos instrumentados y mayores efectos adversos tanto para la mujer como para el recién nacido.  Además, los profesionales sanitarios no deben olvidar que tomar decisiones sin el consentimiento de la mujer recibe el nombre de “violencia obstétrica”, que está penado ante la ley, y que, según la Ley de Autonomía vigente en nuestro país, toda persona tiene derecho a tomar decisiones sobre su propia salud siempre y cuando estas no supongan un peligro para el resto de la sociedad, y que la mejor manera de que esta persona elija lo mejor para ella es proporcionándole toda la información disponible y actualizada hasta el momento, con los beneficios y riesgos que esas decisiones puedan conllevar.  Financiación No se recibió financiación para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo. Contribución de autoría LFV: concepción, desarrollo, análisis y revisión del manuscrito. Aprobó la versión final para su publicación. Conflicto de intereses No se identificó ningún conflicto de interés comercial, financiero o personal para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo. Uso de inteligencia artificial No se utilizaron herramientas de inteligencia artificial en la redacción, análisis, interpretación o revisión de este artículo.

Referencias 

1. Hu Y, Lu H, Huang J, Zang Y. Efficacy and safety of non‐pharmacological interventions for labour pain management: A systematic review and Bayesian network meta‐analysis. J Clin Nurs. 2021;30(23-24):3398-414. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jocn.15865. [citado 10 de julio de 2024].
2. Azeze GA, Asgedom YS, Efa AG, Haile KE, Woldegeorgis BZ, Gebeyehu NA, et al. Labor pain management practices and associated factors in Ethiopia: A systematic review and meta‐analysis. Int J Gynecol Obstet. 2024;166(1):204-13. Disponible en: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijgo.15276. [citado 29 de agosto de 2024].
3. Raana HN, Fan XN. The effect of acupressure on pain reduction during first stage of labour: A systematic review and meta-analysis. Complement Ther Clin Pract. 2020;39:101126. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S174438811930502X. [citado 12 de septiembre de 2024].
4. Xu M, Tian Q, Yu L, Yang S, Liu Y, Yu S, et al. The effectiveness of auricular acupressure on pain management during labor: A systematic review and meta‐analysis of randomized controlled trials. Jpn J Nurs Sci. 2023;20(1):e12512. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jjns.12512. [citado 29 de agosto de 2024]
5. Hunter AR, Heiderscheit A, Galbally M, Gravina D, Mutwalli H, Himmerich H. The Effects of Music-Based Interventions for Pain and Anxiety Management during Vaginal Labour and Caesarean Delivery: A Systematic Review and Narrative Synthesis of Randomised Controlled Trials. Int J Environ Res Public Health. 2023;20(23):7120. Disponible en: https://www.mdpi.com/1660-4601/20/23/7120. [citado 3 de septiembre de 2024].
6. Chang CY, Gau ML, Huang CJ, Cheng H min. Effects of non-pharmacological coping strategies for reducing labor pain: A systematic review and network meta-analysis. Mordaunt DA, editor. PLOS ONE. 2022;17(1):e0261493. Disponible en: https://dx.plos.org/10.1371/journal.pone.0261493. [citado 7 de septiembre de 2024].
7. Cañón M, Buitrago-Gómez Q. La pregunta de investigación en la práctica clínica: guía para formularla. Rev Colomb Psiquiatr. 2018;47(3):193-200. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0034745016300439. [citado 10 de julio de 2024].
8. Chen SF, Wang CH, Chan PT, Chiang HW, Hu TM, Tam KW, et al. Labour pain control by aromatherapy: A meta-analysis of randomised controlled trials. Women Birth. 2019;32(4):327-35. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S187151921830221X. [citado 12 de septiembre de 2024].
9. Tabatabaeichehr M, Mortazavi H. The Effectiveness of Aromatherapy in the Management of Labor Pain and Anxiety: A Systematic Review. Ethiop J Health Sci. 2020;30(3). Disponible en: https://www.ajol.info/index.php/ejhs/article/view/195867. [citado 10 de julio de 2024]
10. Liao CC, Lan SH, Yen YY, Hsieh YP, Lan SJ. Aromatherapy intervention on anxiety and pain during first stage labour in nulliparous women: a systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol. 2021;41(1):21-31. Disponible en: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/01443615.2019.1673707. [citado 15 de julio de 2024].
11. Shaterian N, Pakzad R, Fekri SD, Abdi F, Shaterian N, Shojaee M. Labor Pain in Different Dilatations of the Cervix and Apgar Scores Affected by Aromatherapy: A Systematic Review and Meta-analysis. Reprod Sci. 2022;29(9):2488-504. Disponible en: https://link.springer.com/10.1007/s43032-021-00666-4. [citado 3 de septiembre de 2024].
12. Feng Y, Zhu F, Zhang J, Zeng Z, Li Q. Efficacy of different strategies for reducing labor pain: A Bayesian analysis. Medicine (Baltimore). 2024;103(20):e37594. Disponible en: https://journals.lww.com/10.1097/MD.0000000000037594. [citado 12 de septiembre de 2024].
13. Şen E, Günaydın S, Yilmaz T, Kaya HD. The Effect of Music on Labor Pain and Duration: A Systematic Review and Meta-Analysis.
14. Melillo A, Maiorano P, Rachedi S, Caggianese G, Gragnano E, Gallo L, et al. Labor Analgesia: A Systematic Review and Meta-Analysis of Non-Pharmacological Complementary and Alternative Approaches to Pain during First Stage of Labor. Crit Rev Eukaryot Gene Expr. 2022;32(2):61-89. Disponible en: http://www.dl.begellhouse.com/journals/6dbf508d3b17c437,4a955da472dd8ffd,6da0908c373137cf.html. [citado 10 de septiembre de 2024].
15. Smith CA, Collins CT, Levett KM, Armour M, Dahlen HG, Tan AL, et al. Acupuncture or acupressure for pain management during labour. Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, editor. Cochrane Database Syst Rev. 2020; Disponible en: https://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD009232.pub2. [citado 10 de julio de 2024].
16. Yu M, Qian H, Gan M. Comparison of different interventions for the reduction of labor pain: A systematic review and network meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2024;103(10):e37047. Disponible en: https://journals.lww.com/10.1097/MD.0000000000037047. [citado 5 de septiembre de 2024].
17. Thuvarakan K, Zimmermann H, Mikkelsen MK, Gazerani P. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation As A Pain-Relieving Approach in Labor Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Neuromodulation Technol Neural Interface. 2020;23(6):732-46. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1094715921002567. [citado 10 de septiembre de 2024].
18. Issac A, Nayak SG, T P, Balakrishnan D, Halemani K, Mishra P, et al. Effectiveness of breathing exercise on the duration of labour: A systematic review and meta-analysis. J Glob Health. 2023;13:04023. Disponible en: https://jogh.org/2023/jogh-13-04023. [citado 15 de julio de 2024].
19. Zhang L, Wang S. The Efficacy of Prenatal Yoga on Labor Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. Altern Ther Health Med. 2023;29(5):121-125.
20. Grenvik JM, Rosenthal E, Wey S, Saccone G, De Vivo V, De Prisco Lcp A, et al. Birthing ball for reducing labor pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Matern Fetal Neonatal Med. 2024;35(25):5184-93. Disponible en: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/14767058.2021.1875439. [citado 15 de julio de 2024].
21. Lei X, Yu Y, Li M, Fang P, Gan S, Yao Y, et al. The efficacy and safety of remifentanil patient-controlled versus epidural analgesia in labor: A meta-analysis and systematic review. Laganà AS, editor. PLOS ONE. 2022;17(12):e0275716. Disponible en: https://dx.plos.org/10.1371/journal.pone.0275716. [citado 10 de septiembre de 2024].
22. Zhang P, Yu Z, Zhai M, Cui J, Wang J. Effect and Safety of Remifentanil Patient-Controlled Analgesia Compared with Epidural Analgesia in Labor: An Updated MetaAnalysis of Randomized Controlled Trials. Gynecol Obstet Invest. 2021;86(3):231-8. Disponible en: https://karger.com/GOI/article/doi/10.1159/000515531. [citado 12 de septiembre de 2024].
23. Lu G, Yao W, Chen X, Zhang S, Zhou M. Remifentanil patient-controlled versus epidural analgesia on intrapartum maternal fever: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2020;20(1):151. Disponible en: https://bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12884-020-2800-y 24. [citado 12 de septiembre de 2024].
24. Chen Y, Xiang XY, Chin KHR, Gao J, Wu J, Lao L, et al. Acupressure for labor pain management: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Acupunct Med. 2021;39(4):243-52. Disponible en: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0964528420946044. [citado 29 de agosto de 2024].