1. Introducción

La hemodiálisis en humanos se utilizó por primera vez en 1924, cuando Georg Haas desarrolló un acceso vascular mediante cánulas de vidrio. Estas se introducían tras realizar un corte en una arteria y una vena separadas. Sin embargo, los errores en la filtración de la sangre llevaron al desarrollo de la diálisis fraccionada como alternativa. En esta técnica se extraían 400 ml de sangre del paciente y se mezclaban con heparina; posteriormente, la mezcla se sometía a media hora de diálisis antes de ser reinfundida en el paciente. Años más tarde, Willem Kolff diseñó una máquina más moderna, permitiendo la realización de accesos vasculares a través de venopunción y canulación. No obstante, la punción repetitiva en cada sesión provocaba el desgaste venoso, dejando las venas inutilizables. Para solucionar este problema, Nils Alwall diseñó un bypass que conectaba los dispositivos de acceso mediante tubos de goma, manteniendo la permeabilidad entre sesiones. Aunque este método fracasó tras dos años, sentó las bases para el desarrollo de nuevas técnicas¹. Durante la segunda etapa (1966-1989), surgieron diversos avances en los accesos vasculares para hemodiálisis: Derivación externa de arteria y vena: El uso del material PTFE (teflón) permitió el desarrollo de la derivación de Scribner, un catéter de acceso rápido, eficaz y permanente. Este consistía en insertar un tubo de PTFE en una arteria y una vena, uniendo sus extremos a otro tubo en forma de U. Para evitar su desprendimiento, el dispositivo se sujetaba con pinzas, lo que impedía el movimiento del miembro afectado. Sin embargo, las infecciones y trombosis frecuentes obligaban a realizar múltiples derivaciones en cada paciente. A pesar de varias modificaciones, no se lograron mejoras significativas¹. De cánulas a catéteres vasculares: En 1961, Stanley Shaldon desarrolló la técnica de Seldinger, mediante la cual se colocaban catéteres de PTFE en la vena y arteria femoral utilizando alambres guía. Un año después, James Cimino propuso el uso directo de la vena, aunque su técnica fue rápidamente abandonada. No obstante, esta idea impulsó el desarrollo de nuevos accesos vasculares basados en la conexión directa de la vena y la arteria. Comunicación directa entre arteria y vena: En 1965, Kenneth Appell realizó la primera comunicación entre la arteria radial y la vena cefálica, conocida como fístula arteriovenosa (FAV). Esta técnica se convirtió en la opción ideal de acceso vascular debido a su fácil mantenimiento y la reducción del riesgo de trombosis e infecciones¹. Catéter central subcutáneo: En 1967, se inició la canulación de la vena subclavia mediante un catéter central de uso permanente para sesiones de diálisis. Posteriormente, se experimentó con la canulación de la vena yugular externa e interna, dejando el extremo del catéter en la aurícula derecha. Esta técnica, al presentar menores riesgos que el acceso por la vena subclavia, se convirtió en una de las opciones más utilizadas. En el período posterior a 1990, con el aumento de la esperanza de vida, se diseñó un catéter central que iba desde la vena subclavia hasta la aurícula derecha y se conectaba a un injerto subcutáneo en el brazo. Sin embargo, debido a sus múltiples complicaciones, se optó por el uso de ePTFE, lo que mejoró la canulación temprana. Además, se desarrollaron procedimientos para fístulas arteriovenosas endovasculares, como el sistema Ellipsys, que crea una anastomosis mediante energía térmica, reduciendo las fallas y la necesidad de reintervenciones. En la actualidad, la FAV sigue siendo el acceso vascular preferido¹. Además de la evolución de los accesos vasculares en hemodiálisis, es crucial comprender la enfermedad que padecen estos pacientes. La tasa de filtración glomerular (TFG) normal es de aproximadamente 120 ml/minuto o 180 L/día². Su medición permite detectar trastornos funcionales del riñón³. A partir de los 30 años, la TFG disminuye debido a la reducción del número de nefronas por glomeruloesclerosis, lo que puede estar relacionado con el diagnóstico de enfermedad renal crónica (ERC) en adultos⁴. Actualmente, la ERC es la tercera causa de muerte a nivel mundial⁵. Cuando la ERC progresa y la TFG cae por debajo de 15 ml/min/1,73 m² se define como insuficiencia renal crónica (IRC)⁵. Entre los principales factores de riesgo de la IRC se encuentran la hipertensión arterial (61,6 %), la diabetes (44 %), la poliquistosis renal (6,2 %), el uso de medicación tradicional (44,3 %), el VIH (11,1 %) y el tabaquismo (30,3 %)⁶. Para tratar esta enfermedad, los pacientes se someten a hemodiálisis⁷, una terapia económicamente costosa. Por ello, más del 90 % de los pacientes en tratamiento residen en países con altos ingresos. Los tres primeros meses de tratamiento presentan una alta mortalidad, con una cuarta parte de los pacientes falleciendo en el primer año⁸. Este estudio describe las diversas técnicas de punción y fijación de la aguja en la FAV, así como las urgencias relacionadas con el acceso vascular. Además, se analizan los factores que contribuyen al deterioro de la FAV y las estrategias en desarrollo para prolongar su duración y mejorar la calidad de vida del paciente. 2. Objetivos Objetivo principal: Objetivos específicos: 3. Metodología Para la realización de este artículo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre los dispositivos vasculares usados en hemodiálisis, las técnicas de punción y los protocolos relevantes en este proceso. Para obtener información relevante sobre este tema, se han buscado artículos en las bases de datos PubMed y Google Académico, mediante las siguientes palabras clave: Diálisis renal, fístula arteriovenosa, dispositivos de acceso vascular. Los criterios de inclusión y exclusión considerados fueron: Finalmente, se incluyeron 19 artículos publicados entre 2013 y 2023.

4. Resultados

4.1 Técnicas para la punción de accesos vasculares en hemodiálisis Para que un acceso vascular de hemodiálisis sea considerado idóneo, las recomendaciones establecen que debe permitir la canulación con dos agujas: una para el acceso arterial (por donde se extrae la sangre del paciente hacia la máquina) y otra para el acceso venoso (por donde se devuelve la sangre dializada al paciente)⁹. La supervivencia de los pacientes puede variar según la técnica de punción utilizada. El estado de los vasos sanguíneos se ve afectado debido a la repetición de incisiones, ya que los pacientes pueden llegar a someterse a unas 312 punciones anuales en la misma zona.  Las principales técnicas de punción disponibles son las siguientes¹⁰: Un estudio realizado en 37 unidades de diálisis concluyó que, en el 92 % de los casos, la elección de la técnica de punción dependía del personal de enfermería, mientras que, en el porcentaje restante, la decisión era debatida entre el personal médico, el equipo de enfermería y el paciente. La técnica de ojal con aguja roma se empleó en el 100 % de las unidades, mientras que la de ojal con aguja afilada se utilizó en un 76 %. La técnica en escalera se aplicó en un 49 %, y la de área de punción, en solo un 19 %¹¹. Además, el tipo de aguja utilizada influye en los resultados. Cuando se emplea una aguja cortante con el bisel hacia arriba (B1) y la punción se realiza en dirección contraria al flujo sanguíneo, la perforación de la pared del vaso genera un colgajo de tejido que puede obstruir la luz de la aguja, aumentando el riesgo de hematomas en la zona. Para evitarlo, se recomienda realizar la punción con el orificio de la aguja orientado hacia la piel, evitando así perforar la pared contraria⁹. A continuación, se muestra una representación visual de lo descrito, donde la aguja B1 se identifica como la opción inadecuada, mientras que la aguja A es la más recomendada⁹. 4.2 Tipos de técnicas de sujeción de la aguja en hemodiálisis La elección de la técnica de sujeción de la aguja en hemodiálisis influye en la seguridad y estabilidad del procedimiento. Un estudio¹² analizó tres tipos de sujeción, comparándolos mediante fotografías (Figura 3) y concluyó que las técnicas de mariposa y Chevron son las más adecuadas, recomendando dejar de usar la técnica de superposición. Además, se destaca que la técnica Chevron es más efectiva para sesiones de diálisis debido a su mayor resistencia a los movimientos laterales, mientras que para la diálisis domiciliaria se aconseja el uso de la técnica mariposa. En cuanto a la resistencia de cada técnica, la Chevron soportó 750 g durante 4 horas, mientras que la de superposición solo resistió 265 g y falló en los dos primeros ensayos (Figura 4)¹². 4.3 Urgencias relacionadas con el acceso vascular El equipo de enfermería desempeña un papel fundamental en el servicio de hemodiálisis, ya que se encarga de la punción, sujeción de la aguja y mantenimiento de los accesos vasculares. Si estas actuaciones no se realizan correctamente, puede ocurrir el desprendimiento de la aguja, una urgencia poco frecuente, pero de alta mortalidad en los pacientes. En estos casos, la máquina sigue funcionando con un flujo de entre 300 y 500 ml/min, lo que puede provocar un shock hemorrágico en minutos, ya que el organismo pierde entre el 30 % y 40 % de su sangre total. Normalmente, estos casos se deben a un mal montaje de la máquina, sujeción insuficiente de la aguja o desorientación del paciente¹³. Las hemorragias en los accesos vasculares son otra complicación urgente, generalmente causadas por un golpe, mal cuidado de la fístula o el desgaste debido a punciones repetidas. Se pueden prevenir si se identifican a tiempo aneurismas en la zona, permitiendo así la implementación de un plan de actuación. En una aneurisma de fístula se observa un ensanchamiento, piel brillante o signos de infección en la zona de la vena o el injerto. Si la aneurisma está estable y no se ha roto, el paciente deberá ser derivado a pruebas para su control. En caso de rotura, el paciente debe haber sido previamente informado sobre los pasos a seguir si la emergencia ocurre fuera del centro de diálisis. Si se produce una hemorragia, se debe ejercer presión continua con el dedo directamente sobre la zona afectada durante 20 minutos hasta que llegue la ambulancia. Se debe evitar cortar el flujo sanguíneo de la extremidad mediante maniobras como el torniquete¹³. El equipo de enfermería presente en las sesiones debe registrar todo por protocolo, incluyendo el tipo de materiales utilizados, ritmo de flujo, constantes vitales y cualquier urgencia, asegurando que se documente con los procedimientos realizados y la medicación administrada. Además, es necesario llevar un control exhaustivo del paciente para optimizar las futuras sesiones¹³. Dentro del equipo de enfermería, existe el cargo de enfermera de acceso o grupo de acceso, un equipo especializado en accesos vasculares al que otras enfermeras reportan alteraciones en la FAV, desviaciones o bajo flujo. Esta enfermera es la encargada de determinar quién canula primero, qué técnica de punción utilizar, el tamaño de la aguja y quién crea la vía del túnel, además de elaborar un plan de actuación específico según el estado de la FAV y consultar con médicos y cirujanos en caso de incidencias¹¹. 4.4 Deterioro y fracaso de la FAV  El fallo en la maduración de la FAV se asocia a una mortalidad del 20-30 % en el primer año de hemodiálisis¹⁴. Generalmente, el 60 % de las FAV con 4 o 5 meses de maduración no son funcionales. Una FAV se considera exitosa cuando, después de 6 semanas de su colocación, puede soportar un flujo de 600 ml/min¹⁵. Este deterioro ocurre debido a una estenosis, que puede desencadenar una trombosis, generalmente causada por hiperplasia intimal¹⁴. Si la trombosis se desarrolla, se requiere una trombectomía quirúrgica o una intervención percutánea. Asimismo, si el paciente presenta síndrome de robo (parestesia, dolor y úlceras), también será necesario intervenir¹⁶. Cuando se crea la FAV, se produce un aumento del flujo sanguíneo, la presión y la tensión de cizallamiento, lo que activa un proceso de remodelación y vasodilatación para contrarrestar el estrés generado por la cirugía. Para compensar estos cambios, el organismo segrega óxido nítrico y prostaciclina, favoreciendo la vasodilatación y evitando la formación de trombos. Posteriormente, ocurre una remodelación externa mediante la degradación de elastina, lo que provoca hipertrofia del músculo liso vascular, permitiendo el aumento del diámetro del vaso. Sin embargo, cuando esta remodelación ocurre dentro del vaso, se produce hiperplasia intimal, lo que lleva al fracaso de la FAV, generando estenosis y vasoconstricción. Esta hiperplasia es de origen fibromuscular, resultado de la migración de fibroblastos y células del músculo liso a la capa íntima¹⁷. A continuación, se presenta una imagen que ilustra la evolución favorable y desfavorable de la luz vascular en una FAV¹⁵ (Figura 5). 4.4 Terapias y modelos investigados para mejorar el deterioro del acceso vascular en hemodiálisis 4.4.1 Terapias perivasculares

1. PTR-201: Elastasa pancreática humana tipo I recombinante que degrada la elastina a partir de aminoácidos, proporcionando elasticidad vascular y contribuyendo al control del diámetro del vaso. Debe usarse de manera local¹⁸.
2. Implantes con células endoteliales: Se desarrollaron esponjas con estas células para colocarlas en el sitio quirúrgico y prevenir la disfunción endotelial. Sin embargo, su producción fue suspendida por razones comerciales¹⁸.
3. Terapia de infrarrojo lejano: La exposición a radiación infrarroja ha demostrado mejorar la función endotelial en arterias periféricas, aumentar la producción de hemooxigenasa, mejorar el flujo sanguíneo y favorecer la maduración del tejido perivascular¹⁸.
4. Geles o envolturas de polímeros biodegradables: Segregan fármacos, genes o células para frenar el proceso de hiperplasia y trombosis¹⁹.
5. Trasplantes autólogos de tejido adiposo subcutáneo: Se colocan en la superficie perivascular durante la cirugía para inhibir la inflamación y la proliferación del músculo liso¹⁹.

4.4.2 Terapias endovasculares

1. Angioplastia transluminal percutánea (PTA): Mejora la permeabilidad y maduración en casos de trombosis, aunque su eficacia en la prevención aún no está confirmada¹⁹.
2. Stents: Pueden ser simples o con liberación de fármacos. Entre los principales riesgos están la rotura y el desplazamiento. Existen versiones no biodegradables, biorreabsorbibles y la endoprótesis VIABAHN recubierto de heparina bioactiva, cuya eficacia sigue en evaluación¹⁹.
3. Crioterapia: Se realiza con un catéter de balón inflado con óxido nitroso, comprimiendo la capa íntima y reduciendo su crecimiento mediante temperaturas entre -5 y -10 °C. Los resultados han sido mixtos, por lo que sigue en estudio¹⁹.
4. Braquiterapia: Utiliza radiación ionizante dirigida a la superficie luminal del vaso sanguíneo. Aunque su eficacia es variable, los pacientes reportan que el procedimiento es más doloroso que la PTA¹⁹.
5. Terapia génica: Se ha probado en modelos animales con administración de ADN plasmídico en el tejido endovascular, observando reducción de la hiperplasia en algunos casos, aunque en otros aumentó el riesgo de estenosis. Presenta riesgos de rechazo y potencial formación tumoral¹⁹.
6. Catéter de microinfusión: Dispositivo que, una vez introducido, infla un balón y utiliza una microaguja para administrar fármacos o proteínas directamente en la pared del vaso y el espacio perivascular. Esta tecnología ha sido aprobada en EE.UU¹⁹.

4.4.3 Modelos investigados 4.4.3.1 Modelos de valoración del estrés oxidativo La hemooxigenasa-1 cataliza la degradación del hemo y regula la respuesta del organismo tras la implantación del acceso vascular, protegiendo contra la inflamación, el estrés oxidativo y la proliferación celular. Las metaloproteinasas también desempeñan un papel clave, ya que degradan las proteínas de la matriz extracelular, favoreciendo la vasodilatación y la migración celular, procesos involucrados en la hiperplasia. Los modelos de estudio se centran en la sobreexpresión de hemooxigenasa-1, ya que su ausencia aumenta los efectos oxidativos e inflamatorios de las metaloproteinasas. Asimismo, se ha observado que el anión superóxido, presente en las células endoteliales y del músculo liso en modelos animales, incrementa el riesgo de deterioro y disfunción de las fístulas. El tempol, un fármaco que neutraliza los aniones superóxido, ha mostrado reducir la hiperplasia y mejorar el flujo sanguíneo²⁰. 4.4.3.2 Modelo de valoración del proceso inflamatorio La MCP-1 es una quimiocina que regula la migración de monocitos y macrófagos, influyendo en la coagulación y en enfermedades vasculares como la aterosclerosis. Se ha observado que su inhibición disminuye la hiperplasia neointimal, aunque aún no se han desarrollado terapias específicas para bloquearla²⁰. 4.4.3.3 Modelos de valoración en la disfunción del endotelio Aunque la hiperplasia se atribuye principalmente a la migración de células del músculo liso a la neoíntima, estudios han demostrado que la capa adventicia también favorece este proceso. Se ha identificado la migración de células adventiciales hacia la capa íntima, lo que sugiere su implicación en la disfunción del acceso vascular²⁰. Todas estas terapias y modelos en investigación proporcionan información clave para el desarrollo de nuevos dispositivos y tratamientos, ayudando a ralentizar el deterioro de las fístulas, prolongando su duración y mejorando la esperanza de vida de los pacientes.

Discusión

El acceso vascular en hemodiálisis es un elemento clave para garantizar la efectividad del tratamiento y la seguridad del paciente. Entre las técnicas de sujeción, la Chevron ha demostrado ofrecer una mayor resistencia a la fuerza ejercida por el flujo de la máquina, lo que la posiciona como la opción más segura. No obstante, la elección de la técnica depende del criterio de cada enfermera¹². Hasta el momento, solo el catéter de microinfusión y el uso de nuevos materiales como el PTFE han sido aprobados en Estados Unidos. A pesar de los avances en este campo, sigue siendo necesario evaluar otras técnicas para su posible implementación en la práctica clínica. El desarrollo de la hiperplasia intimal es uno de los principales factores que comprometen la funcionalidad del acceso vascular, ya que provoca un estrechamiento de la luz del vaso. Sin embargo, además de este crecimiento interno, también se han identificado cambios en la pared arterial y venosa que podrían interferir en la maduración de la fístula^14,15. Otro factor relevante en la evolución del acceso vascular es la genética, que podría influir en el fracaso de la fístula. Se ha planteado la hipótesis de que la predisposición hereditaria tenga un papel en el éxito o deterioro del acceso vascular, aunque aún se requiere mayor evidencia para establecer su impacto clínico¹⁰. Entre las fortalezas de este estudio, se destaca la visión global sobre la evolución del acceso vascular en hemodiálisis, incluyendo las técnicas actuales y las innovaciones en desarrollo para prevenir su deterioro. Además, analizar las complicaciones asociadas ayuda a enfatizar la importancia del cuidado del acceso vascular en la población. También se resalta la relevancia de la prevención de la enfermedad renal crónica (ERC), explicando su inicio y evolución, y reafirmando su alto riesgo de mortalidad en los primeros tres meses. Una de las principales limitaciones en la investigación de estas terapias es que muchas han sido probadas solo en modelos animales, como es el caso del PRT-201¹⁸. Además, aunque se han recreado anastomosis en animales, estas no son idénticas a las humanas y la hemodinámica varía entre ratones, perros y humanos, lo que puede influir de manera diferente en el deterioro del acceso vascular¹⁹. Los avances en hemodiálisis han permitido mejorar la calidad de vida de los pacientes, pero aún se requieren más estudios en humanos para garantizar la seguridad y eficacia de estos tratamientos. Conflictos de interés No hay conflictos de intereses.

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